logo
logo
Die Information für Ärzte und Apotheker
Neutral, unabhängig und anzeigenfrei
bildgeschenkaboVerschen­ken Sie ein Abo des arznei-telegramm® – die unabhängige Arzneimittelinformation für Ärzte und Apotheker.
Hier geht es zum
Bestell­formular
vorheriger Artikela-t 2014;45: 13-4nächster Artikel
Korrespondenz

NEUE ORALE ANTIKOAGULANZIEN BEI VORHOFFLIMMERN –
Ist Nichtverordnung ein Behandlungsfehler?

Durch eine massive Öffentlichkeitsarbeit der Industrie lässt sich ein Teil unserer Mitgliedsärzte vor allem im Zusammenhang mit den neuen oralen Antikoagulanzien zunehmend verunsichern. Wir bitten Sie daher um eine Stellungnahme zu folgendem Aspekt: Kann es sein, dass es für Ärzte, die bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern Phenprocoumon (MARCUMAR, Generika) verordnen, im Fall eines Rechtsstreits schwierig werden könnte zu begründen, warum sie ihren Patienten kein neues orales Antikoagulans verschrieben haben, nachdem inzwischen einige Leitlinien die neuen Mittel bevorzugt empfehlen?

Dr. med. V. WAMBACH (Vorstand Gesundheitsnetz QuE Nürnberg)
D-90402 Nürnberg
Interessenkonflikt: keiner

Mit der Frage wird angesprochen, ob ein justiziabler Behandlungsfehler und damit indirekt eine Abweichung vom aktuellen medizinischen Behandlungsstandard1 vorliegt, wenn Cumarine neuen oralen Antikoagulanzien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern vorgezogen werden. Der Behandlungsstandard bildet den jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis und ärztlichen Erfahrung ab und muss sich in der Erprobung bewährt haben.2 Leitlinien sind dann medizinisch wie rechtlich verbindlich, wenn und weil sie dem Standard entsprechen. Ob Leitlinien den Standard abbilden, hängt unter anderem davon ab, wie die Empfehlungen aus den vorhandenen Evidenzen zu Nutzen und Schaden hergeleitet werden und wie erprobt sie sind, wie auch von Aspekten der Datentransparenz und des Umgangs mit Interessenkonflikten. Ob Leitlinien zur Bestimmung des Standards herangezogen werden können, ist in jedem Behandlungsfall einzeln zu prüfen.3 Leitlinien von ärztlichen Fachgremien können deshalb nicht unbesehen mit einem rechtsverbindlichen Standard gleichgesetzt werden.4

Von den aktuellen US-amerikanischen Leitlinien empfehlen die der AHA* und ASA* Cumarine oder Dabigatran (PRADAXA), Rivaroxaban (XARELTO) und Apixaban (ELIQUIS) als gleichwertige Optionen bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern.5 Die ACC*-Leitlinie adressiert unter den neuen oralen Antikoagulanzien nur Dabigatran und empfiehlt dies ebenfalls auf einer Stufe mit Cumarinen.6 Auch die ACCP*-Leitlinie spricht nur Empfehlungen zu Dabigatran aus, gibt ihm aber eine schwache Präferenz gegenüber Cumarinen (2B-Empfehlung).7 Eine gleiche, schwache Präferenz gegenüber Cumarinen geben die aktuelle europäische ESC*-Leitlinie (IIa-Empfehlung) und die kanadische CCS*-Leitlinie („conditional recommendation”) den neuen oralen Antikoagulanzien, hier jeweils global als Gruppe ohne differenzierte Aussagen zu einzelnen Mitteln.8,9 Das britische NICE* benennt Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban in seinen Empfehlungen von 2012 und 2013 lediglich als Option, ohne dass eine Präferenz gegenüber Cumarinen angedeutet wird.10-12 Und auch die SIGN*-Leitlinie von 2013 sieht in den drei neuen oralen Antikoagulanzien lediglich eine den Cumarinen gleichwertige Option.13

* ACC = American College of Cardiology; ACCP = American College of Chest Physicians; AHA = American Heart Association; ASA = American Stroke Association; CCS = Canadian Cardiovascular Society; ESC = European Society of Cardiology; NICE = National Institute for Health and Care Excellence; SIGN = Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Aktualisierte Leitlinien-Empfehlungen der DGK** zum Einsatz neuer oraler Antikoagulanzien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern sind uns nicht bekannt. Laut aktueller Leitlinie der DGN** und DSG** zur Sekundärprophylaxe des ischämischen Insults stellen neue orale Antikoagulanzien „eine Alternative” zu Cumarinen dar und „sollten aufgrund des günstigeren Nutzen-Risiko-Profils zur Anwendung kommen” (Empfehlungsgrad B).14 Eine eindeutige bevorzugte Empfehlung scheint uns auch hier nicht erkennbar. Die DEGAM** bezeichnet Dabigatran in ihrer S3-Leitlinie zum Schlaganfall als Option für Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern, die unter Cumarinen schwer einstellbar sind.15 Ähnlich wertet die AkdÄ** in ihrem Leitfaden zur oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern Dabigatran und Rivaroxaban als Option für Patienten, die mit Cumarinen schwer einzustellen sind, ein erhöhtes Risiko für Cumarin-Interaktionen aufweisen oder für die eine regelmäßige INR-Kontrolle schwierig ist.16

** AkdÄ = Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft; DGN = Deutsche Gesellschaft für Neurologie; DEGAM = Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin; DGK = Deutsche Gesellschaft für Kardiologie; DSG = Deutsche Schlaganfallgesellschaft

Schon die bloße Betrachtung der Empfehlungen dieser Fachgesellschaften und Institutionen macht deutlich, dass Aussagen, die die neuen oralen Antikoagulanzien zum neuen Standard bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern erheben wollen, abwegig sind und gezielte Kampagnen zur Verunsicherung der Ärzte darstellen. Sie sind auch weit entfernt von der gängigen und bewährten Praxis: Nach den neuesten Zahlen werden in Deutschland Cumarine etwa zehnfach häufiger verordnet als Dabigatran und Rivaroxaban zusammen.17

Die Daten für Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban im Vergleich zu Warfarin bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern haben wir ausführlich dargestellt (a-t 2011; 42: 74-7; a-t 2012; 43: 2-4 und 11-12; a-t 2013; 44: 3-5). Relevante neue Studien sind seither nicht dazugekommen. Kurz zusammengefasst reduziert Rivaroxaban weder Schlaganfälle plus systemische Embolien noch die Rate relevanter Blutungen. Zweimal täglich 150 mg Dabigatran vermindern geringfügig die Rate an Schlaganfällen plus systemischen Embolien (0,6%/Jahr), nicht aber an relevanten Blutungen. Dagegen sind unter zweimal täglich 110 mg Dabigatran relevante Blutungen (0,7%/Jahr) geringfügig seltener, nicht aber Schlaganfälle und Embolien. Nur Apixaban reduziert geringfügig sowohl Schlaganfälle plus Embolien (0,3%/Jahr) als auch relevante Blutungen (0,9%/ Jahr) und zudem die Mortalität (0,4%/Jahr). Hämorrhagische Insulte scheinen unter allen drei Mitteln etwas seltener zu sein als unter Warfarin (COUMADIN; 0,2%-0,3%/Jahr). Im Vergleich mit einer gut durchgeführten Cumarintherapie, bei der die INR-Werte zu mehr als 65% im therapeutischen Bereich liegen, sind sichere Vorteile aber auch für Dabigatran und Apixaban nicht mehr nachweisbar. Solche INR-Einstellungen gelingen in den Studien in der Mehrzahl der deutschen Zentren, vor allem aber in skandinavischen, niederländischen, italienischen, kanadischen, britischen und australischen. Nachteil aller neuen oralen Antikoagulanzien sind die fehlenden Langzeiterfahrungen und dass anders als für Cumarine im Fall lebensbedrohlicher Blutungen weiterhin kein spezifisches Gegenmittel verfügbar ist.

∎  Wir halten Cumarine weiter für den Standard, wenn bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation indiziert ist.

∎  Wenn unter Cumarinen nachweislich keine gute INR-Einstellung gelingt, regelmäßige INR-Kontrollen nicht möglich sind oder spezifische Kontraindikationen oder Interaktionsrisiken für Cumarine vorliegen, sehen wir in Apixaban (ELIQUIS) derzeit die beste Alternative.

∎  Rivaroxaban (XARELTO) empfehlen wir aufgrund der Datenlage nicht. Für uns ist unverständlich und nur durch das forcierte Marketing erklärbar, dass es unter den neuen Mitteln die höchsten Verordnungszahlen aufweist.17

∎  Behauptungen, dass die neuen oralen Antikoagulanzien neuer Standard seien, erachten wir als Kampagne zur Verunsicherung der Ärzte, die den Absatz der teuren neuen Mittel fördern soll.

1 Bundesministerium für Gesundheit: Behandlungsfehler, Nov. 2013 http://www.a-turl.de/?k=ngen
2 CARSTENSEN,G.: Dtsch. Ärztebl. 1989; 86: A-2431-2
3 HART, D.: Leitlinien und Haftung: Grundlagen – ein Update, GesR 2011, 387-90
4 BGH Beschluss VI ZR 57/7 v. 28.3.2008, GesR 2008, 361
5 FURIE, K.L. et al.: Stroke 2012; 43: 3442-53
6 WANN, L.S. et al.: J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57: 1330-7
7 YOU, J.J. et al.: Chest 2012; 141(Suppl): e531S-e575S
8 CAMM, A.J. et al.: Eur. Heart J. 2012; 33: 2719-47
9 SKANES, A.C. et al.: Can. J. Cardiol. 2012; 28: 125-36
10 NICE: Dabigatran etexilate for the prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation; März 2012 http://guidance.nice.org.uk/ta249
11 NICE: Rivaroxaban for the prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation; Mai 2012; http://guidance.nice.org.uk/ta256
12 NICE: Apixaban for preventing stroke and systemic embolism in people with nonvalvular atrial fibrillation; Feb. 2013 http://guidance.nice.org.uk/ta275
13 SIGN: Antithrombotics: indications and management. A national clinical guideline, Juni 2013; http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN129.pdf
14 Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Sekundärprophylaxe des ischämischen Insults, Sept. 2012; http://www.a-turl.de/?k=ting
15 DEGAM: Schlaganfall. Leitlinie Nr. 8, Feb. 2012 http://www.a-turl.de/?k=notz
16 AkdÄ: Orale Antikoagulation bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern, Sept. 2012; http://www.a-turl.de/?k=ronh
17 HEIN, L.: Antithrombotika und Antihämorrhagika, in: SCHWABE, U., PAFFRATH, D. (Hrsg.): „Arzneiverordnungs-Report 2013”, Springer-Verlag GmbH, Seite 413-33

© 2014 arznei-telegramm, publiziert am 17. Januar 2014

Diese Publikation ist urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung sowie Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen ist nur mit Genehmigung des arznei-telegramm® gestattet.