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Korrespondenz

PROBIOTIKA BEI REIZDARMSYNDROM?

Durchfälle im Rahmen eines Reizdarmsyndroms können für den Betroffenen außerordentlich belastend sein. Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten stellt in ihrer S3-Leitlinie "Reizdarmsyndrom" fest: "Eine Behandlung der Diarrhö mit Probiotika kann durchgeführt werden" (Evidenzgrad A).1 Halten Sie einen Therapieversuch damit für gerechtfertigt? Wenn ja, welcher Keim sollte verwendet werden? Besteht bei einem Immunkompetenten die Gefahr ernsthafter Nebenwirkungen?

Dr. med. J. WALTER (Facharzt für Innere Medizin)
D-75180 Pforzheim
Interessenkonflikt: keiner

1   LAYER, P. et al.: Z. Gastroenterol. 2011; 49: 237-93

Nach mehreren Metaanalysen scheinen Probiotika wie Laktobazillen bei Reizdarmsyndrom wirksam zu sein.1-3 In einer aktuell publizierten Arbeit werden 35 randomisierte plazebokontrollierte Studien mit insgesamt 3.452 Patienten ausgewertet. Das relative Risiko (RR) persistierender Beschwerden - insgesamt oder, falls nicht erfasst, abdomineller Schmerzen - sinkt danach unter Probiotika um etwa 20% (RR 0,79; 95% Konfidenzintervall [CI] 0,70-0,89), allerdings bei signifikanter Heterogenität zwischen den Studien. Auch im Mittel werden die Scores für Beschwerden oder Schmerzen sowie für Blähungen günstig beeinflusst.4 Nach einer weiteren systematischen Übersicht zu Probiotika bei unteren gastrointestinalen Symptomen, deren Autoren insgesamt ebenfalls zu einer positiven Einschätzung kommen, ist ein günstiger Effekt von Probiotika auf Durchfall im Rahmen eines Reizdarmsyndroms nicht belegt.4

Die meisten der in der neuesten und umfangreichsten Metaanalyse3 ausgewerteten 35 Studien sind mit weniger als 100 Teilnehmern (69%) bzw. sogar weniger als 50 Teilnehmern (29%) sehr klein. Knapp die Hälfte der Studien findet in den sehr unterschiedlich definierten primären Endpunkten keine signifikanten Effekte. Das Verzerrungspotenzial wird von den Autoren der Metaanalyse nur bei einer Minderzahl der Studien (40%) als gering eingestuft, wobei es sich auch bei diesen Untersuchungen in der Mehrzahl um kleine Studien handelt. In nur sehr wenigen Arbeiten wird - wie für das Reizdarmsyndrom seit Langem empfohlen5-7 - primär die Rate der Patienten mit klinisch relevanter Linderung ihrer Beschwerden (Responder) geprüft.*8-14 Nur die kleinste dieser sieben Studien mit 50 Teilnehmern findet einen signifikanten Vorteil des Probiotikums.10

* Unberücksichtigt lassen wir dabei zwei Ende der 1980er Jahre durchgeführte Studien, deren Daten 20 Jahre später auf die jetzt bestehenden Anforderungen der Arzneimittelbehörde EMA6 an den primären Endpunkt in Studien zum Reizdarmsyndrom "zugeschnitten" werden.15,16 Dass diese Studien in der Metaanalyse überhaupt mit ausgewertet wurden, ist nicht nachvollziehbar.

Es werden zudem unterschiedliche Bakterienspezies und stämme allein oder in Mischungen unterschiedlicher Zusammensetzung, Dosierung und Darreichungsform verwendet, in einer Studie auch der Hefepilz Saccharomyces boulardii. Da eine gleichartige Wirksamkeit bzw. ein Klasseneffekt der verschiedenen Probiotika aber nicht vorausgesetzt werden kann,17,18 lässt sich unseres Erachtens aus dem Poolen der Daten keine sinnvolle Aussage ableiten. Nur fünf der geprüften Probiotika bzw. Probiotikakombinationen werden in mehr als einer Studie untersucht, allerdings zum Teil in veränderter Darreichungsform und/oder Dosierung. Bei drei dieser Präparate bleiben signifikante Effekte in allen vorliegenden Studien aus,11-14,19-23 bei den übrigen beiden ist die Studienlage jeweils widersprüchlich.24-29 Unseres Wissens liegen für kein Probiotikum Nutzenbelege aus zwei validen unabhängig voneinander durchgeführten Studien vor, wie sie für die Zulassung von Arzneimitteln üblicherweise gefordert werden.

Probiotika gelten im Allgemeinen bei sonst Gesunden als sicher. In der Literatur sind jedoch schwerwiegende unerwünschte Effekte dokumentiert, vor allem Fallberichte über schwere Infektionen wie Sepsis oder Endokarditis (a-t 2008; 39: 44).17 Nach einer systematischen Übersicht zur Sicherheit von Probiotika30 betreffen diese Berichte mit einer Ausnahme Patienten mit Vorerkrankungen, darunter aber nicht nur Immunschwächen im engeren Sinn wie AIDS, sondern auch Krebs, Diabetes oder Schlaganfall. Zwar ergibt sich aus den randomisierten kontrollierten Studien kein Signal für ein erhöhtes Risiko unerwünschter Effekte (insgesamt RR 1,00; 95% CI 0,93-1,07; schwerwiegend RR 1,06; 95% CI 0,97-1,16). Unerwünschte Wirkungen werden aber in den Studien unzureichend erfasst und dokumentiert und die Langzeitsicherheit ist weitgehend unbekannt. Beim derzeitigen Kenntnisstand sind nach Einschätzung der Autoren der Übersicht Fragen zur Sicherheit von Probiotika nicht zuverlässig zu beantworten.30

Wie hierzulande werden Probiotika auch in internationalen Leitlinien bei Reizdarmsyndrom empfohlen.31,32 Die Autoren der neuesten Leitlinie des American College of Gastroenterology schätzen die Qualität der Evidenz allerdings als gering ein, sprechen nur eine weiche Empfehlung aus und sehen sich wegen der unzureichenden und widersprüchlichen Daten nicht in der Lage, spezifische Produkte anzuraten.31 Ähnlich verzichtet auch das britische NICE auf eine Empfehlung spezifischer Produkte.32 In der Praxis lassen sich solche "generellen Empfehlungen" jedoch nicht umsetzen, ohne dass ein spezifisches Präparat ausgewählt wird. Konsequenterweise sollten Probiotika daher beim derzeitigen Kenntnisstand bei Reizdarmsyndrom nicht empfohlen werden.

∎  Nach Metaanalysen überwiegend kleiner randomisierter Studien sollen Probiotika bei Reizdarmsyndrom wirksam sein.

∎  Geprüft werden unterschiedliche Bakterienstämme und spezies allein oder in unterschiedlichen Mischungen oder ein Hefepilz.

∎  Da ein Klasseneffekt der verschiedenen Präparate nicht vorausgesetzt werden kann, lässt sich unseres Erachtens aus dem Poolen der Daten keine sinnvolle Aussage ableiten.

∎  Unseres Wissens liegen für kein spezifisches Präparat Nutzenbelege aus zwei validen unabhängig voneinander durchgeführten Studien vor.

∎  Probiotika gelten bei sonst Gesunden im Allgemeinen als sicher. Schwere Störwirkungen, insbesondere schwere Infektionen, sind jedoch vor allem bei Patienten mit Vorerkrankungen beschrieben. Unerwünschte Wirkungen werden zudem in vorliegenden Studien unzureichend dokumentiert.

∎  Wir sehen beim derzeitigen Kenntnisstand den Nutzen von Probiotika bei Reizdarmsyndrom als nicht hinreichend belegt an.

  (R =randomisierte Studie, M = Metaanalyse)
M    1 McFARLAND, L.V., DUBLIN, S.: World J. Gastroenterol. 2008; 14: 2650-61
M    2 MOAYYEDI, P. et al.: Gut 2010; 59: 325-32
3 HUNGIN, A.P.S. et al.: Aliment. Pharmcol. Ther. 2013; 38: 864-86
M    4 FORD, A. et al.: Am. J. Gastroenterol. 2014; 109: 1547-61
5 VELDHUYZEN VAN ZANTEN, S. et al.: Gut 1999; 45 (Suppl. II): II69-77
6 EMA: Points to consider on the evaluation of medicinal products for the treatment of irritable bowel syndrome, März 2003
http://www.a-turl.de/?k=lens
7 EMA: Guideline on the evaluation of medicinal products for the treatment of irritable bowel syndrome, Draft, Juni 2013;
http://www.a-turl.de/?k=uhla
R    8 DROUAULT-HOLOWACZ, S. et al.: Gastroenterol. Clin. Biol. 2008; 32: 147-52
R    9 HONG, K.S. et al.: Gut Liver 2009; 3: 101-7
R  10 CHA, B.L. et al. : J. Clin. Gastroenterol. 2012; 46: 220-7
R  11 SIMRÉN, M. et al.: Aliment. Pharmacol. Ther. 2010; 31: 218-27
R  12 SØNDERGAARD, B. et al.: Scand. J. Gastroenterol. 2011; 46: 663-72
R  13 BEGTRUP, L.M. et al.: Scand. J. Gastroenterol. 2013; 48: 1127-35
R  14 ROBERTS, L.M. et al.: BMC Gastroenterol. 2013; 13: 45 (10 Seiten)
R  15 ENCK, P. et al. Neurogastroenterol. Motil. 2008; 20: 1103-9
R  16 ENCK, P. et al.: Z. Gastroenterol. 2009; 47: 209-14
17 BOYLE, R.J. et al.: Am. J. Clin. Nutr. 2006; 83: 1256-64
18 VELDHUYZEN VAN ZANTEN, S.: ACP Journal Club 2010; 153: JC3-7
R  19 KIM, H.J. et al.: Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 17: 895-904
R  20 KIM, H.J. et al.: Neurogastroenterol. Motil. 2005; 17: 687-96
R  21 MICHAIL, S., KENCHE, H.: Probiotics Antimicrob. Proteins 2011; 3: 1-7
R  22 GUYONNET, D. et al.: Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 26: 475-86
R  23 AGRAWAL, A. et al.: Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 29: 104-14
R  24 NOBAEK, S. et al.: Am. J. Gastroenterol. 2000; 95: 1231-8
R  25 SIMRÉN, M. et al.: Gastroenterology 2006; 130 (Suppl. 2): A600
R  26 NIEDZIELIN, K. et al.: Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001; 13: 1143-7
R  27 DUCROTTÉ, P. et al.: World J. Gastroenterol. 2012; 18: 4012-8
R  28 O'MAHONY, L. et al.: Gastroenterology 2005; 128: 541-51
R  29 WHORWELL, P.J. et al.: Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1581-90
M  30 Agency for Healthcare Research und Quality: Safety of Probiotics to Reduce Risk and Prevent or Treat Disease, Evidence Report/Technology Assessment, Apr. 2011;
http://www.a-turl.de/?k=ichs
31 FORD, A.C. et al.: Am. J. Gastroenterol. 2014; 109 (Suppl. 1): S2-26
32 NICE: Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and Management of irritable bowel syndrome in primary care, Febr. 2008
http://www.a-turl.de/?k=ocha

© 2014 arznei-telegramm, publiziert am 14. November 2014

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