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Therapieempfehung

MEDIKAMENTÖSE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN
KAMMERBEDINGTER HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN

Rund 100.000 Menschen sollen jährlich in Deutschland im Zusammenhang mit sogenannten tachykarden ventrikulären Arrhythmien sterben. Mit Medikamenten wird versucht, dem Risiko des plötzlichen Herztodes vorzubeugen. Gehäuft auftretende ventrikuläre Extrasystolen zeigen ebenso ein Risiko an wie ventrikuläre Salven mit Frequenzbeschleunigung. Es besteht eine Beziehung zwischen Schädigung der Funktion der linken Herzkammer und Ausmaß und Schweregrad kammerbedingter Herzrhythmusstörungen. Die Behandlung muß sowohl die Grunderkrankung, z.B. eine Minderdurchblutung des Herzmuskelgewebes bei Koronarkranken, als auch die verminderte Auswurfleistung des Herzens berücksichtigen, die mit ACE- Hemmern, Digitalisglykosiden und Diuretika behandelt werden kann.

Für die eigentliche medikamentöse antiarrhythmische Behandlung stehen einige Dutzend Wirkstoffe mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zur Verfügung, wobei jedoch eine Therapie mit nur einer Substanz anzustreben ist und Kombinationen nur bei freier Dosiswahl unter Kontrolle des Therapieeffektes verwendet werden sollten. Zu den antiarrhythmisch wirksamen Mitteln der ersten Wahl gehören Betarezeptorenblocker einschließlich Sotalol (SOTALEX). Es folgen sogenannte Klasse-Ib-Antiarrhythmika wie Mexiletin (MEXITIL) und Tocainid (XYLOTOCAN) und im weiteren Abstand Ic-Antiarrhythmika wie Propafenon (RYTMONORM) oder Flecainid (TAMBOCOR). Als Therapie der letzten Reserve steht Amiodaron (CORDAREX) zur Verfügung, dessen Erstverabreichung zweckmäßigerweise unter strikter klinischer Kontrolle zu erfolgen hat (vgl. a-t 6 [1992], 54).1

Die medikamentöse Behandlung ist angezeigt, wenn die Vorgeschichte des Patienten Hinweise auf hämodynamische Folgen der Herzrhythmusstörung ergibt wie z.B. Reanimationsversuch oder anamnestisch bekannte Synkopen.1,2 Hier liegt die Rezidivrate bei 30 bis 50%.1

Umstritten ist, ob die vorbeugende Behandlung asymptomatischer Patienten mit Antiarrhythmika die Prognose der Erkrankung verbessert.1 Für diesen Zweck kommen am ehesten Betarezeptorenblocker in Frage,1,2 denen nicht nur eine antiarrhythmische, sondern auch eine antiischämische Wirkung zugeschrieben wird. Die gängigen Antiarrhythmika scheinen die Prognose gegenüber Plazebo nicht zu verbessern.1 Besondere Zurückhaltung gilt heute der antiarrhythmischen Behandlung von Patienten nach überstandenem Herzinfarkt. Gegenüber Plazebo scheinen Flecainid und andere gleichartige Antiarrhythmika die Sterblichkeit der Patienten so stark zu erhöhen, daß entsprechende klinische Erprobungen vorzeitig abgebrochen werden mußten (CAST-Studie, vgl. a-t 7 [1991], 63, a-t 6 [1992], 54).1,2

Alle Antiarrhythmika besitzen offensichtlich starke proarrhythmische Effekte, so daß bei einem Großteil der damit behandelten Patienten mit einer Verschlimmerung des Krankheitsbildes zu rechnen ist. Auf Antiarrhythmika soll bei asymptomatischen Patienten mit einzelnen oder komplexen ventrikulären Extrasystolen verzichtet werden, wenn die Herzleistung nicht wesentlich vermindert ist (Ejektionsfraktion > 40%). Auch bei ausgeprägteren Herzrhythmusstörungen auf dem Boden ventrikulärer Tachykardien mit wesentlichen Funktionseinschränkungen (linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40%) ist der lebensverlängernde Wert einer medikamentösen antiarrhythmischen Prophylaxe nicht gesichert.1

FAZIT: Die medikamentöse Behandlung mit Antiarrhythmika wird für Patienten mit schweren Herzrhythmusstörungen wie Synkopen oder Herzstillstand in der Anamnese empfohlen. Für eine Lebensverlängerung durch antiarrhythmische Behandlung für Patienten mit deutlicher Einschränkung der Herzleistung und einer Ejektionsfraktion < 40% fehlen Nachweise. Asymptomatische Patienten ohne deutliche Herzfunktionseinschränkung mit einzelnen oder komplexen ventrikulären Extrasystolen und einer Ejektionsfraktion > 40% sollten nicht antiarrhythmisch behandelt werden.

1

GONSKA, D. B.-D.: Arzneiverordnung in der Praxis 2 (1991), 20

2

STEVENSON, W. G.: Ann. Int. Med. 114 (1991), 784


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