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Im Blickpunkt

RALOXIFEN (EVISTA): "STARK"1 GEGEN OSTEOPOROSE?

Seit kurzem liegen Zwischenergebnisse der MORE*-Studie mit Raloxifen (EVISTA) veröffentlicht vor.2,3 Während bisher nur ein Einfluss auf den Surrogatparameter Knochendichte beschrieben ist, soll "MORE" prüfen, ob der Östrogenrezeptor-Modulator einen klinischen Nutzen hat, nämlich vor Knochenbrüchen schützt. 7.700 Frauen mit Osteopenie oder manifester Osteoporose nehmen an der Studie teil. Zu den sekundären Endpunkten gehört das Brustkrebsrisiko.

Die Wirbelbruchrate sinkt innerhalb von drei Jahren von 10,1% unter Plazebo auf 6,6% unter täglich 60 mg Raloxifen (Number Needed to Treat [NNT] = 86/Jahr; a-t 5 [1998], 47). 87% der Frakturen sind klinisch stumm. Sie werden nur durch radiologisches Screening ermittelt.3 Wie sich dieser Therapieeffekt - Schutz vor asymptomatischen Sinterungen der Wirbelkörper bei etwa drei bis vier von 100 Frauen in drei Jahren - klinisch auswirkt, ist nicht geprüft. Bei sechs bis sieben von hundert Frauen sintern Wirbel trotz Einnahme. 90% bleiben auch ohne Prophylaxe verschont. Auf nicht vertebrale Brüche, insbesondere Oberschenkelhalsbrüche, hat Raloxifen keinen Effekt. Die Behandlung kostet 1.200 DM pro Jahr.

Eine von hundert Raloxifen-Anwenderinnen erleidet in drei Jahren ein thromboembolisches Ereignis im Vergleich zu den 0,3% unter Plazebo (Number Needed to Harm [NNH] = 429/Jahr). Eine Frau in der Verum-Gruppe stirbt nach Lungenembolie. Hitzewallungen, Krämpfe in den Beinen und periphere Ödeme sind mit 10%, 7% und 5% deutlich häufiger als unter Scheinmedikament (6%, 4%, 4%).3

Invasiver Brustkrebs wird im Studienverlauf unter Raloxifen seltener diagnostiziert als unter Plazebo (13 [0,25%] versus 27 [1,05%]).2 Langzeitdaten zu Raloxifen gibt es nicht. Die Wirksamkeit des selektiven Östrogenrezeptor-Modulators Tamoxifen (NOLVADEX u.a.; a-t 1 [1996], 14; 5 [1998], 45) in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms nimmt nach fünfjähriger Einnahme möglicherweise ab oder kehrt sich sogar um. Nach experimentellen Untersuchungen scheint sich der Östrogenrezeptor unter dem Einfluss des Mittels neu zu konfigurieren und in der veränderten Form das Antiöstrogen als Östrogen zu "erkennen".4,5

Die MORE-Studie hat deutliche methodische Mängel. 23% der Teilnehmerinnen scheiden vorzeitig aus. Nur für diejenigen, die wegen unerwünschter Effekte die Einnahme abbrechen (10%), liegen Zahlenangaben zum Grund des Abbruchs vor. 11% der randomisierten Frauen fehlen in der Auswertung zur Osteoporoseprophylaxe. Was mit diesen Teilnehmerinnen geschehen ist, wird nicht dokumentiert. Nimmt man den für die Intervention schlechtesten Fall an ("worst case scenario"), kehrt sich das Studienergebnis um.

Die Studie wird vom Raloxifen-Hersteller Lilly nicht nur finanziell unterstützt. Die Firma sorgt auch für die Randomisierung und wertet die Daten aus.2

FAZIT: Die Zwischenergebnisse der MORE-Studie lassen keinen klinisch bedeutsamen Nutzen von Raloxifen (EVISTA) bei Osteoporose erkennen. Die überwiegend durch radiologisches Screening gewonnenen Ergebnisse sind als Surrogat-Parameter zu bewerten, deren klinische Relevanz nicht geprüft ist. Unter der Einnahme ist pro Jahr und tausend Frauen mit etwa zwei zusätzlichen thromboembolischen Ereignissen zu rechnen.

Raloxifen kann kurzfristig die Entwicklung manifester Mammakarzinome unterdrücken. Ob dies bei Langzeiteinnahme so bleibt oder sich - entsprechend den Verdachtsbeobachtungen bei Tamoxifen (NOLVADEX u.a.) - in sein Gegenteil verkehren kann, ist nicht bekannt.

*  MORE = Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation


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