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Clopidogrel (PLAVIX, Generika) plus ASS bei akutem ischämischen Schlaganfall oder TIA?

Aktuelle Leitlinien empfehlen bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall, für die keine invasive Intervention oder intravenöse Thrombolyse infrage kommt, eine Thrombozytenaggregationshemmung durch Azetylsalizylsäure (ASS; ASPIRIN, Generika) mit Beginn innerhalb der ersten 48 Stunden (JAUCH, E.C. et al.: Stroke 2013; 44: 870-947). In den ersten zwei bis vier Wochen vermindert ASS erneute Schlaganfälle gering, aber signifikant um absolut 0,7% (CHEN, Z.M. et al.: Stroke 2000; 31: 1240-9). Jetzt vergleicht die ausschließlich in China durchgeführte randomisierte, doppelblinde CHANCE*-Studie die Einnahme von täglich 75 mg ASS über 90 Tage mit der Kombination von täglich 75 mg ASS über 21 Tage (erste Dosis in beiden Gruppen 75 mg bis 300 mg) plus 75 mg Clopidogrel (PLAVIX, Generika; erste Dosis 300 mg) über 90 Tage. 5.170 Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall oder transitorisch ischämischer Attacke (TIA) nehmen teil. Der Symptombeginn darf nicht mehr als 24 Stunden zurückliegen, eine Thrombolyse nicht durchgeführt oder geplant und das neurologische Defizit bei Schlaganfällen nur gering ausgeprägt sein. Patienten mit TIA müssen ein hohes Rezidivrisiko aufweisen. Wegen zahlreicher weiterer Ausschlussgründe wie embolische Genese der Ereignisse und erhöhtes Blutungsrisiko nehmen letztlich nur 12% der gescreenten Patienten teil. Unter ASS plus Clopidogrel gefolgt von Clopidogrel treten deutlich weniger Schlaganfälle jeder Genese auf als unter ASS (8,2% vs. 11,7%; p < 0,001). Die Reduktion wird bereits innerhalb der ersten Behandlungstage erreicht. Die Rate an Todesfällen, TIAs und Herzinfarkten bleibt unbeeinflusst. Kleinere Blutungen sind in der ASS/Clopidogrel-Gruppe numerisch häufiger (2,3% vs. 1,6%), schwere oder intrakranielle Blutungen jedoch gleich häufig wie unter ASS. Subgruppeneffekte sind nicht feststellbar (WANG, Y. et al.: N. Engl. J. Med. 2013; 369: 11-9). Bei Annahme einer ähnlichen Pathogenese wie beim akuten Koronarsyndrom erscheint eine kurzzeitige duale Plättchenhemmung zwar auch bei nichtembolischen ischämischen zerebralen Ereignissen grundsätzlich plausibel. Zweifel bestehen jedoch an der Übertragbarkeit der Ergebnisse: In CHANCE wird ein stark selektiertes Patientenkollektiv mit begrenzter klinischer Symptomatik untersucht. Die chinesische Bevölkerung weist zudem im Vergleich zur europäischen eine andere Prävalenz von Polymorphismen der Zytochrom-P450-Isoenzyme auf, die für die Aktivierung von Clopidogrel verantwortlich sind. In CHANCE erhalten die Patienten von Tag 22 bis 90 statt ASS Clopidogrel, dessen Stellenwert in der subakuten Phase nach dem Ereignis unklar ist. Bevor ggf. aktuelle Therapieempfehlungen geändert werden, müssen die Ergebnisse dringend durch weitere Studien bestätigt werden. Clopidogrel ist auch für die kurzzeitige Kombination mit ASS nach akutem Schlaganfall nicht zugelassen. Bei längerfristiger Einnahme nach Schlaganfall erhöht die Kombination die Rate lebensbedrohlicher Blutungen, ohne einen Zusatznutzen zu bieten (MATCH**-Studie; a-t 2004; 35: 62 und 85), -Red.

*  CHANCE = Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events
** MATCH = Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients

© 2013 arznei-telegramm, publiziert am 16. August 2013

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