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Korrespondenz

PERIOPERATIVES MANAGEMENT UNTERDABIGATRAN UND RIVAROXABAN

Als niedergelassener Gastroenterologe bin ich sehr an Informationen über das perioperative Vorgehen sowie zum Bridging bei Behandlung mit den neuen Antikoagulanzien wie Dabigatran (PRADAXA) interessiert. Gibt es hier schon wie für MARCUMAR entsprechende Empfehlungen?

Dr. med. G. BECK (Facharzt für Innere Medizin)
D-22299 Hamburg
Interessenkonflikt: keiner

Bisher gibt es unserer Kenntnis nach keine aussagekräftigen publizierten Erfahrungen zum perioperativen Management mit den neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran (PRADAXA; a-t 2011; 42: 74-7 und 103-4) und Rivaroxaban (XARELTO; a-t 2012; 43: 2-4, 11-2). Für beide Mittel gilt zudem, dass sie zwar Gerinnungstests beeinflussen, ihr antikoagulatorischer Effekt jedoch - anders als bei Cumarinen - durch die in der Routine verfügbaren Tests nicht verlässlich erfasst werden kann (vgl. a-t 2011; 42: 110).

Empfehlungen zum perioperativen Management der Mittel gründen derzeit im Wesentlichen auf den entsprechenden Erfahrungen mit Cumarinen sowie auf den pharmakokinetischen Basisdaten der beiden Neuerungen. Hier sind vor allem die Halbwertszeit (Dabigatran ca. 15 Stunden, Rivaroxaban ca. 10 Std.) und die renale Elimination bedeutsam (Dabigatran ca. 80%, Rivaroxaban ca. 33% der aktiven Substanz). Diese Daten bilden die Basis für die Absetzempfehlungen in den Fachinformationen.1,2 Wenn ein Eingriff die Unterbrechung der oralen Antikoagulation erfordert, soll Rivaroxaban mindestens 24 Stunden vorher abgesetzt werden,1 Dabigatran bei normaler Nierenfunktion ebenfalls mindestens 24 Stunden und auch im Notfall möglichst 12 Stunden vorher.2 Bei eingeschränkter Nierenfunktion soll Dabigatran je nach Kreatininclearance und Blutungsrisiko bereits zwei bis vier Tage vorher abgesetzt werden.2

Ein aktuelles Konsensus-Papier aus Österreich3 formuliert detailliertere Empfehlungen zum perioperativen Management speziell für Dabigatran und unter Berücksichtigung der Risiken für Blutungskomplikationen bei den anstehenden Eingriffen. Dabei wird von Gerinnungstests für Dabigatran vor den Eingriffen generell abgeraten.3

Bei geringem Blutungsrisiko (z.B. Zahnextraktion, Kardioversion, Katheterablation bei Vorhofflimmern, Gastroskopie oder Koloskopie auch mit Mukosabiopsie) soll Dabigatran nicht unterbrochen oder ggf. die Dosis am Morgen vor dem Eingriff weggelassen werden.

Bei mäßigem Blutungsrisiko (z.B. Herzkatheter, Organpunktionen, Gastroskopie oder Koloskopie mit Polypektomie, ERCP* mit Papillotomie, endosonografische Punktionen) soll mit Dabigatran am Tag vor dem Eingriff pausiert werden (bei eingeschränkter Nierenfunktion ggf. auch länger). Bei unproblematischem Verlauf kann mit der Einnahme am Abend nach dem Eingriff wieder begonnen werden, wobei das Mindestintervall jedoch 4 Stunden betragen sollte.3

Bei hohem Blutungsrisiko (z.B. koronarer Bypass, Klappenchirurgie, neurochirurgische Eingriffe am Zentralnervensystem oder Rückenmark, große orthopädische Operationen, Tumorchirurgie, Eingriffe an Prostata, Blase oder großen Gefäßen) soll zwei Tage vor dem Eingriff mit Dabigatran pausiert werden (bei eingeschränkter Nierenfunktion ggf. auch länger). Ab dem 3. postoperativen Tag soll es dann in der zuvor gewählten Dosis wieder eingenommen werden. Die übliche perioperative Thromboembolieprophylaxe soll dabei mit Wiederaufnahme der Dabigatrantherapie beendet werden.3

Ein Bridging mit fraktionierten Heparinen in Körpergewichts-adaptierter Dosierung soll nur bei Patienten mit hohem embolischen Risiko erwogen werden (CHADS2**-Score > 2, anamnestisch Insult), wenn die Einnahme von Dabigatran für "längere Zeit" unterbrochen werden muss. Die Angaben zu der "längeren Zeit" bleiben aber vage und scheinen sich vor allem auf die präoperative Periode zu beziehen. Die genaue gewichtsadaptierte Dosierung des Heparins wird ebenfalls nicht konkretisiert.3 Wann und wie Heparin in dieser Situation für ein Bridging eingesetzt wird, wird man somit nach Abschätzung des individuellen Risikos für Embolien einerseits und Blutungen andererseits entscheiden müssen.

Uns erscheinen diese Konsensus-Empfehlungen recht gut nachvollziehbar. Sie dürften auch auf Rivaroxaban übertragbar sein mit der Besonderheit, dass die Pausierungsintervalle wohl nicht an die Nierenfunktion angepasst zu werden brauchen. Dennoch sind systematische Untersuchungen und Dokumentationen zum optimalen perioperativen Management der neuen oralen Antikoagulanzien unabdingbar.

∎  Aussagekräftige publizierte Erfahrungen zum perioperativen Management mit den neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran (PRADAXA) und Rivaroxaban (XARELTO) finden wir nicht.

∎  Empfehlungen dazu basieren derzeit im Wesentlichen auf den entsprechenden Erfahrungen mit Cumarinen sowie auf den pharmakokinetischen Basisdaten der beiden Neuerungen, vor allem die Halbwertszeit und die renale Elimination.

∎  Bei Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko wie Zahnextraktion sollten beide Mittel in Analogie zu den Empfehlungen bei Cumarinen im Allgemeinen beibehalten werden.

∎  Wenn ein Eingriff die Unterbrechung der oralen Antikoagulation erfordert, müssen Rivaroxaban und Dabigatran mindestens 24 Stunden vorher abgesetzt werden. Anders als Rivaroxaban muss das hauptsächlich renal eliminierte Dabigatran bei eingeschränkter Nierenfunktion bereits zwei bis vier Tage vorher abgesetzt werden.

∎  Empfehlungen zum Bridging mit Heparin bei längerer perioperativer Einnahmepause sind bisher vage. Das Wann und Wie eines Heparinbridgings muss daher bei den neuen Mitteln individuell nach Blutungs- und Thromboembolierisiko entschieden werden.

1 Bayer: Fachinformation XARELTO, Stand Mai 2012
2 Boehringer Ingelheim: Fachinformation PRADAXA, Stand Juli 2012
3 WELTERMANN, A. et al.: Wien. Klin. Wochenschr. 2012; 124: 340-7

* ERCP = Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie
** CHADS2= Congestive heart failure, Hypertension, Age of 75 years or older, Diabetes mellitus, previous Stroke or transient ischemic attack: Score zur Schätzung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern (vgl. a-t 2011; 42: 20).

© 2012 arznei-telegramm, publiziert am 17. August 2012

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