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BEHANDLUNG DER SCHUPPENFLECHTE –
WAS IST GESICHERT?

Die Schuppenflechte ist eine der häufigsten Hauterkrankungen. Etwa 2% der Bevölkerung ist manifest oder latent erkrankt – Männer und Frauen etwa gleich häufig. Oft bleibt die Psoriasis ohne allgemein-medizinische Folgen. Dennoch leiden viele Psoriatiker schwer an der Erkrankung – auch ohne die gefürchtete Psoriasisarthritis. Die auffälligen Hautschuppungen beeinträchtigen das persönliche Erscheinungsbild. Deshalb sind gegenseitige Stützung und Erfahrungsaustausch im Rahmen von Selbsthilfegruppen wichtig (Deutscher Psoriasisbund e.V., Oberaltenallee 20a, W-2000 Hamburg 76).

KLINIK: Die zu Rezidiven neigende vorwiegend kutane Systemkrankheit mit Entzündung und reversibler Proliferationsförderung der hornbildenden Zellen fällt durch scharf begrenzte, gerötete, mit silbrig glänzenden Schuppen bedeckte Infiltrate auf. Überwiegend juckt die Dermatose nicht oder nur gering, manchmal jedoch stark. Mindestens 3% bis 5% der Kranken haben eine Psoriasisarthritis großer und kleiner Gelenke. Bei 30% bis 50% der Psoriatiker finden sich charakteristische Nagelveränderungen: Tüpfelnägel, gelbliche "Ölflecke", Nagelablösungen bzw. Krümelnägel.

URSPRUNG: Wie es zu der entgleisten epidermalen Zellproliferation kommt, ist nur in Ansätzen bekannt. Neben einer erblichen Disposition bedarf es unterschiedlicher Umweltfaktoren (Realisationsfaktoren), so etwa exogener Provokationsreize wie banale Hautverletzungen und Kratzen oder Reiben oder Umweltfaktoren wie Sonnenbrand, Klimawechsel, Streßsituationen und Alkohol. Das breite Spektrum endogener Proliferationsreize umfaßt vorangegangene Infektionen der Luftwege oder des Magen-Darm-Traktes und endokrine Umstellungsphasen wie Pubertät oder Klimakterium, Stoffwechselstörungen u.a. Eine Vielzahl von Arzneimitteln wie Lithium (LITHIUM-DURILES u.a.), Chloroquin (RESOCHIN u.a.) oder Betarezeptorenblocker (vgl. a-t 9 [1990], 83) fördern den Ausbruch der Schuppenflechte (vgl. Seite 12).*

* Vgl. unsere Neuerscheinung "Vom Verdacht zur Diagnose", für 88 DM über ATI, Petzower Str. 7, W-1000 Berlin 39 zu beziehen

BEHANDLUNG: Da Erbfaktoren beteiligt sind, läßt sich die Erkrankung nicht heilen, selbst wenn die Symptome unter der Behandlung abklingen. Keine Therapie führt zuverlässig zur Abheilung.3 Spontane Besserungen kommen vor. Dies ist bei der Erfolgsbeurteilung therapeutischer Maßnahmen zu berücksichtigen, vor allem, wenn Einzelbeobachtungen werbewirksam als Beleg der Wirksamkeit eines neuen als "Wundermittel" erscheinenden Behandlungsprinzips herangezogen werden. Nach dermatologischer Erfahrung gilt jede Therapieform, nach deren dreimonatiger Anwendung 20% der Patienten erscheinungsfrei sind, als wirkungslos bzw. als Plazebo.1

Variationen der Ernährung können die Psoriasis sowohl positv als auch negativ beeinflussen. Es gibt jedoch keine spezielle Psoriasisdiät.

Bisweilen verläuft die Schuppenflechte so mild, daß außer Vermeiden von Provokationsfaktoren keine spezifische Behandlung erforderlich ist. Externa sind im allgemeinen besser verträglich und der systemischen Arzneianwendung vorzuziehen.

Hautpflegemaßnahmen, die eine Austrocknung der Haut vermeiden, sind wesentliche Grundlage der Behandlung. Austrocknende Badezusätze sind zu meiden. Nachfettende Hautpflegemittel werden nach Hauttyp gewählt.

Salizylsäuresalben (2% bis 10%, z.B. Salizylsäure-Vaseline, in PSORIGERB N u.a.) dienen hauptsächlich zur schuppenlösenden oder -erweichenden Vorbehandlung vor einer spezifisch wirkenden Therapie. Bisweilen erfüllen auch 1% bis 3%ige Kochsalzbäder oder Ölbäder diesen Zweck.

Als wirksamstes Externum für die Psoriasis vulgaris gilt bislang Dithranol (Anthralin, CIGNOLIN). Bei stark entzündlichen Formen – z.B. der generalisierten Psoriasis pustulosa – ist es jedoch kontraindiziert. Dithranol-Zubereitungen enthalten zur Stabilisierung oft Salizylsäure (z.B. PLESIAL, PSORALON MT, STIELASAN). Dithranol hemmt die DNS-Synthese und damit die Zellproliferation. Es reizt gesunde Haut und Schleimhaut, kann selten allergische Kontaktdermatitiden auslösen und wirkt möglicherweise tumorfördernd.2 Die Anwendung ist daher auf psoriatische Herde zu beschränken. Wegen irreversibler bräunlich-violetter Verfärbung von Kleidung und Bettwäsche eignet sich Dithranol in der klassischen mehrtägigen Anwendungsform vorwiegend zur stationären Behandlung. Auftragen am behaarten Kopf kann – besonders bei blonden Personen – zu einer störenden (oft grünlichen) Verfärbung der Haare führen.

Zur ambulanten Therapie wird die kurzfristige Anwendung höher konzentrierter (entsprechend individueller Empfindlichkeit bis zu 3%) Dithranol-Externa mit kurzen Einwirkzeiten zwischen 15 und 60 Minuten und anschließendem Abbaden propagiert ("Dithranol-Minutentherapie"). Vorsicht: Gelangt die Dithranol-Zubereitung versehentlich in das Auge, besteht das Risiko einer schweren Konjunktivitis.3

Das Vitamin-D-Analog Calcipotriol (PSORCUTAN Salbe) scheint nach den bisher publizierten Erfahrungen bei leichten bis mittelschweren Formen der Psoriasis vom Plaque Typ Dithranol- oder Betamethasonvalerat (BETNESOL V u.a.)-Externa ebenbürtig und auch bei pustulärer Psoriasis wirksam zu sein,16 ist aber wesentlich teurer (vgl. a-t 11 [1992], 110). Langzeiterfahrungen fehlen.

Die schon lange als Psoriasismittel verwendeten Teer-Zubereitungen (z.B. in POLYTAR, PSORIGERB N) sollen die Zellproliferation hemmen. Gebräuchlich sind Konzentrationen bis zu 10% Teerlösung. Kanzerogene Spätfolgen können nicht ausgeschlossen werden, sollen aber nach dermatologischer Erfahrung praktisch zu vernachlässigen sein. Wegen des Geruchs wird die Teerverwendung meist auf wenige Herde bzw. auf die Anwendung in der Klinik begrenzt. Ambulant empfiehlt es sich, Teerpräparate nur abends zu verwenden. Vorsicht: Teerzubereitungen steigern die Lichtempfindlichkeit gegenüber UV-Strahlen: Sonnenbrandgefahr!

Topische Kortikoide eignen sich zur Kurztherapie (wenige Wochen) akuter entzündlicher, umschriebener Psoriasisherde, nicht jedoch zur Langzeitbehandlung. Ihr positiver Effekt hält im allgemeinen nur kurz an. Allerdings lindern sie vor allem stark juckende Formen rasch. Beimischungen von Salizylsäure (z.B. in DIPROSALIC, EUVADERM, LOCASALEN) sollen die Penetration des Kortikoids durch die Schuppen verbessern. Nach Absetzen der Kortikoid-Externa besteht die Gefahr eines Rebounds, der ausgeprägter sein kann als das Stadium vor Beginn der Behandlung. Systemische Kortikoide sind bei chronisch stationärer Psoriasis vulgaris kontraindiziert.11 Absetzen verursacht häufig ein schweres Wiederaufflackern der Erkrankung. Im Ausnahmefall können systemische Kortikoide bei generalisierten eruptiv exanthematischen und bedrohlichen pustulösen Formen von Nutzen sein.11

Die Phototherapie, also eine Bestrahlung mit UVB-Licht, gilt als adjuvante Maßnahme. Der positive Einfluß des natürlichen Sonnenlichts ist Dermatologen und Patienten seit langem bekannt. Psoriatiker verbringen ihre Ferien deshalb gerne in sonnigen Regionen (Klimatherapie). Die Schuppenflechte spricht am besten auf Wellenlängen zwischen 296 und 310 nm an. Die Behandlung bedarf einer strengen Indikationsstellung, da der UV-Bereich zwischen 290 und 315 nm kanzerogene Effekte besitzt. Dies ist vor allem bei höheren Gesamtdosen zu berücksichtigen. Einer unserer Berater warnt daher, nicht vor dem 40. Lebensjahr mit der Phototherapie zu beginnen.

Die Bestrahlung mit UV-Licht zwischen 295,5 und 330 nm (speziell 310-320 nm) wird als selektive ultraviolette Phototherapie (SUP) bezeichnet.4,5 Eine intermittierende Behandlung statt Dauertherapie soll verhindern, daß die Haut strahlenrefraktär wird.5 Die in einigen bayerischen Städten in TOMESA-Zentren angebotene ambulante Solebad-Bestrahlungstherapie verteuert die UV-Anwendung in einer Praxis von rund 16 DM auf 105 DM inklusive Solebad. Zum Preis von 20 Anwendungen sind jedoch beinahe schon kleine Ganzkörperbestrahlungsgeräte erhältlich, deren Kosten bislang jedoch nicht von den Kassen getragen werden.13

Die Photochemotherapie (PUVA), also die Kombination der lichtsensibilisierenden Wirkung des Furocumarinderivates 8-Methoxypsoralen (8-MOP, Ammoidin [MELADININE]) mit langwelligen ultravioletten Strahlen (UVA) wurde vor knapp 20 Jahren eingeführt. Unter UV-Lichteinfluß binden sich die Psoralene an DNS-Moleküle der Haut. Durch die entstandene Quervernetzung der DNS wird die Zellteilung und damit die Zellproliferation gehemmt. Der Effekt läßt sich durch die eingenommene Psoralen-Dosis (z.B. 0,4 - 0,6 mg 8-MOP/kg KG, dreimal pro Woche, jeweils 2 Stunden [Tabletten] bzw. eine halbe Stunde [Lösung] vor der Bestrahlung) sowie durch Zeitpunkt und Dosis der Bestrahlung beeinflussen. Über sehr starke Müdigkeit nach der Behandlung wird berichtet (cave: Fahrtauglichkeit?).17 Der positive Effekt bleibt nach Absetzen nicht erhalten. Innerhalb von 6 Monaten manifestiert sich die Psoriasis meist erneut.5 Am besten sprechen Personen mit ausgedehnter Psoriasis vulgaris und Psoriasis guttata an, während generalisierte pustulöse Formen sich z.T. verschlimmern können.

Schwerwiegende akute Folgeschäden der PUVA-Therapie sind Hautverbrennungen mit Blasenbildung, die unter Psoralen-Einwirkung auch durch Sonnenbäder und Höhensonneneinfluß entstehen können. Todesfälle durch generalisierte Verbrennungen sind bekannt. Erytheme, Juckreiz, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Hautausschlag und Pigmentverschiebungen kommen vor.5 Die Haut altert frühzeitig durch Degeneration elastischer und kollagener Fasern. Hauttumore befallen vor allem Personen, die früher mit ionisierenden Strahlen oder Arsen behandelt worden waren, wobei von einer Latenzzeit von mindestens 10 Jahren auszugehen ist. Sonst im Genitalbereich des Mannes seltene invasive Plattenepithelkarzinome kommen unter intensiver PUVA-Therapie fast 300fach häufiger vor als bei der Normalbevölkerung. Auch steigt das Risiko von Karzinomen an Penis und Skrotum dosisabhängig. Offensichtlich läßt die dünne, kaum bräunende Haut von Skrotum, Vorhaut und Glans höhere Strahlendosen in die Basalschicht der Epidermis eindringen (vgl. a-t 6 [1990], 58).

Die Genitalregion muß während PUVA-Behandlungen vollständig abgedeckt werden bzw. darf – falls therapeutisch erforderlich – nur eine reduzierte Dosis erhalten. Diese Vorsichtsmaßnahmen gelten auch für andere Formen der UV-Bestrahlung aus therapeutischen oder kosmetischen Gründen sowie in der Freizeit.8 Zum Schutz vor Augenschäden (Katarakten) dienen während der PUVA-Behandlung UVA-absorbierende Brillengläser.

Kontraindiziert ist die PUVA-Therapie im jugendlichen Alter, nach früherer Einnahme von Arsen oder vorheriger Behandlung mit ionisierenden Strahlen, Hauttumoren in der Anamnese, Melanomen – auch in der Familie –, Hauterkrankungen, die durch Licht hervorgerufen oder verschlimmert werden wie Lichturtikaria, Lupus erythematodes, Pemphigus, polymorphe Lichtdermatose, Porphyrie, Herpes simplex, ferner bei gestörter Immunabwehr, Katarakt, schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schwangerschaft. Photosensibilisierende Arzneimittel* wie Phenothiazine, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe, Thiazide und Tetrazykline sind zur Zeit von PUVA-Behandlungen zu meiden.

* Vgl. unsere Neuerscheinung "Vom Verdacht zur Diagnose", für 88 DM über ATI, Petzower Str. 7, W-1000 Berlin 39 zu beziehen

Schwere pustulöse Formen der Psoriasis erfordern gegebenenfalls die Einnahme des Vitamin-A-Säure-Derivates Etretinat (TIGASON). Bei chronisch-stationärer Psoriasis steigt der Behandlungserfolg durch Kombination mit einer Photochemotherapie. Mit häufigen und schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen ist zu rechnen, so etwa zu 90% mit Lippenentzündungen, zu 50%-75% mit Müdigkeit, Augenreizung, Gelenkschmerzen und Hautverletzlichkeit, zu 25%-50% mit Kopfschmerzen, Elektrolytstörungen, Muskelkrämpfen, Hautabschälungen an Fußsohlen, Handflächen und Fingerspitzen und Sonnenbrand, zu 10% bis 25% mit Fieber, Hypercholesterinämie und Doppeltsehen und zu jeweils bis 10% mit Otitis externa, Ödem, Dyspnoe, Hepatitis, LDH-Erhöhung, Serum-Kreatinin-Anstieg, Muskelschmerzen, Muskelrigidität u. a. (vgl. "Arzneimittelkursbuch" '92/93, Seite 668). Das Retinoid wird zudem verdächtigt, Lymphome und Morbus Hodgkin auslösen zu können.9

Etretinat wirkt stark teratogen. Zwei Wochen vor Behandlungsbeginn ist eine Schwangerschaft durch einen Test auszuschließen. Die Behandlung beginnt dann am 2. bis 3. Tag des nächsten Zyklus. Während der gesamten Einnahmezeit und für zwei Jahre nach Behandlungsende ist eine konsequente Empfängnisverhütung erforderlich ("Auswaschphase" bei terminaler Halbwertszeit von 120 Tagen).

Mit Acitretin (NEOTIGASON) bietet Roche ein Retinoid mit kürzerer Halbwertszeit von 50 Stunden an. Acitretin wird jedoch bei einem Teil der Patienten zu Etretinat verstoffwechselt, ohne daß sich diese zuvor erkennen lassen. Daher wird auch für das neue Retinoid eine zweijährige Empfängnisverhütung nach Absetzen empfohlen.14 Roche argumentiert für Acitretin, daß hierfür "das Risiko einer Mißbildung im Falle einer Schwangerschaft innerhalb von zwei Jahren nach Behandlungsende ... bezogen auf die Gesamtheit der behandelten Frauen statistisch geringer" erscheine.18 Ab März 1993 wird nur noch NEOTIGASON zur Verfügung stehen. Einer unserer Berater äußert grundsätzliche Bedenken, daß gebährfähige Frauen Retinoide einnehmen.

Spricht die Psoriasis nicht auf die genannten Arzneistoffe an, bleibt bei schwerem, zur Invalidität führendem Krankheitsbild (psoriatische Erythrodermie, Psoriasis pustulosa generalisata, großflächige Psoriasis vulgaris) und starker Gelenkbeteiligung der antiproliferativ wirkende Antimetabolit Methotrexat (METHOTREXAT MEDAC u.a.) als Mittel der Reserve. Eine niedrige Dosis von etwa 10 mg einmal die Woche kann bereits ausreichen. Die wichtigsten die Anwendung begrenzenden unerwünschten Wirkungen sind Leberschäden mit Nekrose, Atrophie und Zirrhose (zuverlässige Früherkennung nur möglich durch Leberbiopsien nach kumulativen Dosen von 1,5 g oder in jährlichen Abständen,8,9 Alkoholabstinenz!) sowie Knochenmarkschäden mit Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie und Blutungen.

Auch das Immunsuppressivum Ciclosporin (SANDIMMUN) kann bei schwerster Psoriasis noch helfen (Zulassung der Indikation steht laut Sandoz unmittelbar bevor), doch begrenzen Nephrotoxizität und andere schwerwiegende Schadwirkungen die Anwendungsmöglichkeiten (vgl. a-t 6 [1990], 56). Der positive Effekt war ursprünglich eine Zufallsbeobachtung bei Transplantatempfängern. Später wurde erkannt, daß bereits niedrigere Dosen von 1,25 - 5 mg/kg Körpergewicht wirken.15 Dennoch besteht die Gefahr der Nephrotoxizität. Diskutiert wird eine niedrig dosierte Langzeittherapie für Psoriatiker mit schwersten Psoriasisformen. Eine zu niedrige Ciclosporin-Dosis bzw. Absetzen führt zu Rezidiven (vgl. a-t 6 [1990], 56).

NICHT GESICHERTE THERAPIEFORMEN: Für Wirkstoffe wie Fischöl (MAXEPA u.a.) oder Kräutermittel wie Mahonia- aquifolium-Salbe (RUBISAN) mangelt es an hinreichenden Daten zur Nutzenbeurteilung.

Seit rund 20 Jahren wird die sogenannte Fumarsäure-Therapie der Psoriasis vulgaris propagiert. Dabei werden Fumarsäure oder ihre Ester und Salze eingenommen (z.B. FUMADERM P) oder äußerlich als Salbe (z.B. PSORIASIS SALBE BALNEOPHARM), alkoholische Lösungen bzw. Einreibungen (z.B. PSORIASIS SOLUTION BALNEOPHARM) oder Bäder (z.B. PSORIASIS BAD BALNEOPHARM) angewendet. Kontrollierte Therapiestudien und detaillierte pharmakokinetische Daten zu Fumarsäure und ihren Derivaten fehlen.6 Wegen mangelnder Daten erhielten Fumarsäure und deren Alkylester eine Negativmonographie.10 Derzeit wird FUMADERM P in Deutschland im Rahmen einer sogenannten "offenen klinischen Prüfung" (Phase III) vertrieben, an der jeder Arzt und jeder Patient teilnehmen können.12 Hier handelt es sich u.E. um "geschicktes" Marketing ohne Zulassung bzw. um eine Erprobung mit einem wissenschaftlich unzureichenden Studienkonzept zu Lasten der Krankenkassen.

Basis der umstrittenen Fumarsäure-Therapie ist die experimentell nie bewiesene Hypothese, daß beim Psoriasiskranken der Zitronensäurezyklus gestört sei. Auch wenn Fumarsäure als körpereigener Metabolit im Zitronensäurezyklus vorkommt und als Säuerungsmittel in Lebensmitteln Verwendung findet, ist die Einnahme des "Naturstoffs" in hoher Dosierung bedenklich.6 Das Bundesgesundheitsamt hat vor der Anwendung von Fumarsäurealkylestern gewarnt.7 Magen-Darm-Störungen wie Brechreiz, Appetitlosigkeit, Durchfall und Obstipation sowie Gesichts-Flush, Fieber und Schüttelfrost, Schwäche, Kältegefühl, Ödeme und Metallgeschmack wurden beschrieben, in Einzelfällen Hypoglykämien wenige Stunden nach der Einnahme. Nierenschäden durch Fumarsäure-Präparate sind bereits seit 1972 bekannt. Diese sind nicht immer reversibel und können auch sonst gesunde Menschen betreffen. In bioptisch gewonnenem Nierengewebe fanden sich akute Tubulusnekrosen und eine interstitielle Zellinfiltration (vgl. a-t 7 [1990], 68).

FAZIT: Die meisten Psoriasis-Patienten sprechen gut auf Dithranol (Dithranol-Salizylsäure-Vaseline, PSORALON u.a.) an. Kortikoidexterna eignen sich vorwiegend für akut entzündliche Schübe. Die Langzeitanwendung bringt enttäuschende Resultate. Calcipotriol (PSORCUTAN) scheint in seiner Wirksamkeit Bethametasonvalerat (CORDES BETA Salbe u.a.) ebenbürtig zu sein. Zusätzliche Maßnahmen wie natürliches Sonnenlicht und Hautpflegemaßnahmen, die eine Austrocknung der Haut vermeiden, sind immer zu empfehlen.

Bei schweren Verlaufsformen der Schuppenflechte kommen die Photochemotherapie (PUVA, vor allem für über 50jährige), ein Vitamin-A- Säure-Derivat wie Acitretin (NEOTIGASON) sowie als Mittel der letzten Wahl der Antimetabolit Methotrexat (METOTREXAT MEDAC u.a.) oder das Immunsuppressivum Ciclosporin (SANDIMMUN) in Frage.


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