EFAVIRENZ (SUSTIVA), NEVIRAPIN (VIRAMUNE)
UND DELAVIRDIN GEGEN HIV

Mit Efavirenz (SUSTIVA) ist jetzt der zweite von drei nichtnukleosidalen Reverse-Transkriptasehemmern (NNRTI) auf dem deutschen Markt erhältlich. Das Wirkprinzip hat vor allem für Proteasehemmer-sparende initiale Kombinationsregime Bedeutung gewonnen. Die Standard-Tripel-Therapie, die Proteasehemmstoffe wie Indinavir (CRIXIVAN) einschließt und nachweislich lebensverlängernd wirkt, ist durch komplizierte Einnahmevorschriften und damit einhergehender unzuverlässiger Einnahme sowie unerwünschte Wirkungen auf Fett- und Glukosestoffwechsel (a-t 8 [1998], 76; 12 [1998], 110) belastet. Nevirapin (VIRAMUNE) wird seit einem Jahr angeboten, für den dritten NNRTI Delavirdin (USA: RESCRIPTOR) ist die Zulassung beantragt.

EIGENSCHAFTEN: HI-Viren müssen als ersten Vermehrungsschritt ihre RNA in DNA "rückübersetzen". Im Unterschied zu Reverse-Transkriptase-Hemmern vom Typ der Nukleosidanaloga wie Zidovudin (AZT; RETROVIR), die falsche DNA-Bausteine bilden, hemmen Efavirenz, Nevirapin und Delavirdin die HIV-1-Reverse-Transkriptase, indem sie an das Enzym binden.

Efavirenz wird einmal am Tag eingenommen. Dies erleichtert die Therapietreue und gilt als wichtigster Vorteil des Mittels.1 Nevirapin wird zweimal, Delavirdin dreimal täglich dosiert. Die lange intrazelluläre Halbwertszeit von Nevirapin lässt wahrscheinlich auch eine Einmaldosis am Tag ohne Wirksamkeitseinbuße zu.2 Sie wird in Studien bereits verwendet.

Als Nachteil aller NNRTI gilt, dass schon eine Mutation der reversen Transkriptase ausreicht, um die Empfindlichkeit des Virus gegen die ganze Gruppe herabzusetzen (Kreuzresistenz).1 Nach Therapieversagen sollen Proteasehemmer noch wirksam sein.2

WIRKSAMKEIT: Studien, die einen lebensverlängernden Nutzen der NNRTI belegen, gibt es bisher nicht. Die Viruslast wird unter NNRTI-haltigen Kombinationen jedoch so deutlich gesenkt, dass man trotz fehlender Daten von einem klinischen Nutzen ausgeht. Direkte Vergleiche zwischen den drei Vertretern fehlen. Ihre Wirksamkeit wird als ähnlich eingeschätzt.2 Unter Einnahme von Efavirenz plus zwei Nukleosidanaloga liegt die Viruszahl nach 48 Wochen bei 65% der Teilnehmer unter 50 Kopien/ml.* Patienten mit hoher initialer Viruslast (über 100.000 Kopien/ml) profitieren ähnlich wie die mit geringerer Ausgangszahl. Unter dem Vergleichsschema mit Indinavir beträgt der Anteil 44%. Mit 35% versus 25% ist die Abbruchrate im Indinavir-Arm höher.3 Ein Nevirapin-Dreifach-Regime reduziert laut ersten Zwischenergebnissen nach 24 Wochen die Viruslast ebenso gut wie das Vergleichsschema mit Indinavir (67% vs. 71% unter 50 Kopien/ml*).4 Bei 59% der mit einem Delavirdin-Tripelschema Behandelten liegt die Viruslast nach einem Jahr unter 40 Kopien/ml.5* Die Wirksamkeit von Delavirdin-Nukleosidanaloga-Kombinationen nimmt bei hoher initialer Viruszahl ab.2

STÖRWIRKUNGEN: Nevirapin ruft vor allem Hautausschlag hervor (bis 48%, schwer bis 8%). 1% erleidet ein STEVENS-JOHNSON-Syndrom.6 Bis 10% brechen die Anwendung wegen Arzneimittelexanthem ab. Jeder zweite Anwender von Efavirenz leidet unter zentralnervösen Störwirkungen wie Schwindel, Schlaflosigkeit, abnormen Träumen oder Konzentrationsstörungen. Hautausschläge sind seltener und weniger schwer als unter Nevirapin (Abbruchrate wegen Exanthem 5%). In Verbindung mit Delavirdin werden überwiegend leichter Hautausschlag und Kopfschmerzen als wichtigste Störwirkungen angegeben (Abbruchrate wegen Exanthem 3%).2,3

WECHSELWIRKUNGEN: Delavirdin hemmt das CYP-450-Enzymsystem der Leber und darf daher nicht mit Arzneimitteln wie Cisaprid (ALIMIX, PROPULSIN; vgl. Seite 78) kombiniert werden (a-t 7 [1998], 68). Die Eigenschaft kann aber in Kombination mit Proteasehemmern genutzt werden, um deren Dosis zu senken. Nevirapin wirkt als CYP-450-Induktor, Efavirenz als Inhibitor und als Induktor.1,2 Nevirapin kann bei Patienten unter Methadon (L-POLAMIDON)-Substitution ein Opiat-Entzugssyndrom auslösen.7

KOSTEN: Efavirenz (SUSTIVA) wird mit Monatskosten von 958 DM rund 4% teurer angeboten als der Proteasehemmer Indinavir (CRIXIVAN, monatlich 923 DM, als Reimport 920 DM). Die Neuerung kostet 33% mehr als der erste NNRTI Nevirapin (VIRAMUNE, monatlich 716 DM) und knapp 50% mehr als ein VIRAMUNE-Reimport (642 DM).

FAZIT: Die nicht-nukleosidalen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) Efavirenz (SUSTIVA) und Nevirapin (VIRAMUNE) vereinfachen die antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion durch ein- und zweimal tägliche Einnahme ohne Diätvorschriften. In vergleichenden Studien senken sie die Viruslast ähnlich gut wie Proteasehemmer. Störwirkungen betreffen vor allem die Haut, besonders häufig und schwer unter Nevirapin. Efavirenz fällt durch zentralnervöse Effekte auf. Tripelschemata mit NNRTI werden jetzt besonders für die initiale Behandlung empfohlen, um Proteasehemmer wie Indinavir (CRIXIVAN) einzusparen.1,2