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Therapiekritik

ALTERNATIVEN ZU METOCLOPRAMID (PASPERTIN, GENERIKA)?

Der Widerruf der Zulassung von Metoclopramidtropfen (PASPERTIN, Generika) mit einer Konzentration von über 1 mg/ml am 9. April 2014 hat Hersteller und Ärzte überrascht. Metoclopramidtropfen sind hierzulande nun nicht mehr erhältlich, da sie ausschließlich höher konzentriert (4 mg/ml bis 5 mg/ml) angeboten wurden. Die europäische Arzneimittelbehörde EMA hatte im Juli 2013 im Rahmen eines europäischen Risikobewertungsverfahrens diese und weitere Einschränkungen der Anwendung von Metoclopramid beschlossen (a-t 2013; 44: 71). Den Widerruf für die Tropfen begründet sie mit einem erhöhten Risiko für Überdosierung und Störwirkungen vor allem der höher konzentrierten Zubereitungen bei Kindern.1*

* Schon vor mehr als 30 Jahren wurde vor Überdosierung von Metoclopramid bei Kindern gewarnt (a-t 1978; Nr. 3: 34).

Da Tropfen bislang die überwiegende Menge der abgegebenen Packungen ausmachten - beispielsweise beim Marktführer MCP STADA 89% der 2013 in Apotheken abgegebenen fast 1,7 Mio. Packungen - und Ärzte ihre Patienten zum Teil auf Metoclopramidtabletten umstellen, gibt es bei diesen bereits Lieferschwierigkeiten.2 Bis Tropfen zu 1 mg/ml zugelassen sind, wird es vermutlich einige Zeit dauern. Metoclopramidtabletten dürften bei Erwachsenen eine geeignete Alternative für die Tropfen sein, sofern keine Nierenerkrankung im Endstadium vorliegt, die eine Dosisreduktion um 75% erfordert.** Begrenzte Daten zur Bioäquivalenz von nichtretardierten Tabletten und Tropfen weisen nicht darauf hin, dass die Wirkung von Tabletten später einsetzt als die der Tropfen.1 Bei Schluckbeschwerden können beispielsweise MCP HEXAL 10 mg Tabletten zermörsert und suspendiert werden.3

** Bei mäßiger bis schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15-60 ml/min) und schwerer Leberfunktionsstörung ist eine Dosisreduktion um 50% erforderlich. Halbieren lassen sich beispielsweise die 10-mg-Tabletten von Aliud, Hexal und Stada.

Hinsichtlich Alternativen zu Metoclopramid stellt sich die Frage nach der Indikation.

GESTRICHENE INDIKATIONEN: Nicht mehr verwendet werden darf Metoclopramid bei gastroösophagealem Reflux und Dyspepsie, gastrointestinalen Motilitätsstörungen einschließlich Gastroparese, zur Prophylaxe von akuter Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen und bei Kindern im Alter von unter einem Jahr. Beispielsweise PASPERTIN-Tropfen4 waren allerdings bereits zuvor bei Kindern unter zwei Jahren kontraindiziert. Auch als Adjuvans bei chirurgischen und radiologischen Verfahren darf Metoclopramid nicht mehr verwendet werden.1

Bei Refluxkrankheit und Dyspepsie fehlen für Metoclopramid konsistente Nutzenbelege. Mit Protonenpumpenhemmern und H2-Antagonisten sind Arzneimittel mit positivem Nutzen-Schaden-Verhältnis bei akuter und chronischer Anwendung vorhanden (vgl. a-t 2008; 39: 82-5, 95-7).1

Zur Prophylaxe akuter Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen werden abhängig vom emetogenen Potenzial in Leitlinien5,6 vor allem 5HT3-Rezeptorantagonisten wie Ondansetron (ZOFRAN, Generika) und das Kortikoid Dexamethason (FORTECORTIN, Generika) genannt. Die aufgrund der Begrenzung der Tagesdosis auf 30 mg nicht mehr zugelassene intravenöse Hochdosistherapie mit Metoclopramid wird hier primär nicht empfohlen, ebenso wenig die Anwendung des Dopaminantagonisten Alizaprid (VERGENTAN).

Für die Indikation gastrointestinale Motilitätsstörungen ist die Auswahl von Alternativen unbefriedigend. Für eine Dauertherapie kommt auch das Prokinetikum Domperidon (MOTILIUM, Generika) nicht mehr infrage. Bei diesem sind wegen potenziell lebensbedrohlicher kardiotoxischer Effekte - vor allem im Alter über 60 Jahre, bei Dosierungen über 30 mg pro Tag oder bei kardiotoxischer Komedikation - ebenfalls Einschränkungen der maximalen Tagesdosis, der Indikationen (auf die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen) und der Anwendungsdauer (auf eine Woche) vorgesehen (a-t 2014; 45: 31). Das laut einer aktuellen Leitlinie7 bei Gastroparese in Erwägung zu ziehende Makrolidantibiotikum Erythromycin (INFECTOMYCIN u.a.) ist hierfür nicht zugelassen und auch wegen Gewöhnungseffekten und Resistenzbildung für eine langfristige Therapie nicht geeignet. Arzneimittel mit nachweislich positivem Nutzen-Schaden-Verhältnis sind bei gastrointestinalen Motilitätsstörungen derzeit nicht verfügbar.

ZUGELASSENE INDIKATIONEN: Metoclopramid bleibt bei Erwachsenen weiterhin zur symptomatischen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen zugelassen, einschließlich akuter Migräne-induzierter Übelkeit und Erbrechen.1 Dies gilt, anders als beispielsweise von der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) zunächst berichtet,8 nicht nur für die parenterale Anwendung, sondern auch für die Einnahme per os. Darüber hinaus darf das Prokinetikum bei Erwachsenen zur Verbesserung der Absorption von Analgetika bei akuter Migräne (nur oral), zur Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen (nur parenteral) und nach Strahlentherapie (parenteral, oral oder rektal) sowie zur Prävention von verzögerter Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen (nur oral und rektal) angewendet werden. Bei Kindern ab einem Alter von einem Jahr und Jugendlichen ist Metoclopramid nur noch als Zweitlinienoption zur Prävention von verzögerter Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen (parenteral und oral) sowie zur parenteralen Behandlung von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen zulässig. In allen Indikationen ist die Anwendung auf maximal fünf Tage beschränkt.1

Nicht in allen diesen Indikationen ist Metoclopramid Mittel der Wahl und nicht zu Unrecht wird ein bisheriger Übergebrauch des Prokinetikums kritisiert.9 Fraglich ist beispielsweise der Nutzen bei Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer akuten Gastroenteritis. Bei Kindern fehlen hinreichende Belege sowohl für Metoclopramid als auch für Domperidon, Dimenhydrinat (VOMEX A, Generika) und Diphenhydramin (EMESAN; vgl. a-t 2012; 43: 105-6).10 In einer aktuellen Leitlinie10 werden weder diese Antiemetika noch der hierzu bei Kindern besser untersuchte, jedoch in dieser Indikation nicht zugelassene 5HT3-Rezeptorantagonist Ondansetron empfohlen. Für den Gebrauch dieser Wirkstoffe bei Erwachsenen mit akuter Gastroenteritis finden wir keine randomisierten Studien. Das gilt auch für das pflanzliche Arzneimittel IBEROGAST, das den potenziell hepatotoxischen Schöllkrautextrakt enthält (a-t 2008; 39: 95-7). Wir halten eine medikamentöse Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei akuter Gastroenteritis überwiegend für entbehrlich.

Gegen Übelkeit und Erbrechen und zur Verbesserung der Absorption von Analgetika bei Migräne kommen Leitlinien11,12 zufolge sowohl Metoclopramid als auch Domperidon in Betracht, wobei wir Metoclopramid vorziehen. Bei Schwangerschaftserbrechen beurteilen wir Doxylamin (SEDAPLUS u.a.) als Mittel der Wahl, obwohl es hierzulande nur als Schlafmittel angeboten wird. In den USA und Kanada ist es in Kombination mit Vitamin B6 jedoch gegen Schwangerschaftserbrechen zugelassen (a-t 2013; 44: 38 und 2009; 40: 87-9). Zur Behandlung Opioid-induzierter Übelkeit und Erbrechen in der Palliativmedizin wird in Leitlinien neben Metoclopramid niedrig dosiertes Haloperidol (HALDOL-JANSSEN, Generika) oder ein H1-Antihistaminkum empfohlen.13,14 Patienten sollten darüber informiert werden, dass Übelkeit unter Opioiden zwar häufig ist, aber in der Regel nur wenige Tage anhält.13 Bei Reisekrankheit ist ein Nutzen von Metoclopramid unzureichend belegt. Auch für Antihistaminika - untersucht ist hier vor allem Dimenhydrinat - ist die Datenlage widersprüchlich. Transdermales Scopolamin (SCOPODERM TTS) darf nur prophylaktisch und erst ab einem Alter von 10 Jahren angewendet werden.15 Wegen zum Teil bedrohlicher zentralnervöser Effekte (vgl. a-t 1995; Nr. 1: 7-8) halten wir einen zurückhaltenden Gebrauch des Anticholinergikums für ratsam.

∎  Wegen des Widerrufs der Zulassung der bislang ausschließlich angebotenen hochdosierten oralen flüssigen Zubereitungen von Metoclopramid (PASPERTIN, Generika) ist das Prokinetikum derzeit überhaupt nicht mehr in Tropfenform erhältlich.

∎  Ein Ausweichen auf Metoclopramid-haltige Tabletten, die auch zermörsert und suspendiert werden können, ist zwar prinzipiell möglich. Wegen der großen Nachfrage gibt es derzeit allerdings bereits teilweise Lieferschwierigkeiten.

∎  Wegen beträchtlicher Anwendungsbeschränkungen für Metoclopramid sind alternative Therapieoptionen gefragt, beispielsweise 5-HT3-Antagonisten wie Ondansetron (ZOFRAN, Generika) oder Antihistaminika. Allerdings gibt es nicht für alle Indikationen eine befriedigende Alternative. Bei akuter Gastroenteritis halten wir eine medikamentöse Behandlung von Übelkeit und Erbrechen überwiegend für entbehrlich.

1 EMA: Assessment report - Metoclopramide only containing medicinal products, Stand Dez. 2013;
http://www.a-turl.de/?k=wing
2 apotheke adhoc, 24. Apr. 2014;
http://www.a-turl.de/?k=issa
3 BOSCH, J.: DAZ.online, 17. Apr. 2014;
http://www.a-turl.de/?k=ttwe
4 Abbott: Fachinformation PASPERTIN, Stand Aug. 2012
5 BASCH, E. et al.: J. Clin. Oncol. 2011; 29: 4189-98
6 ROILA, F. et al.: Ann. Oncol. 2010; 21 (Suppl. 5): v232-43
7 CAMILLERI, M. et al.: Am. J. Gastroenterol. 2013; 108: 18-38
8 AMK: Pharm. Ztg. 2014; 159, Nr. 16: 105-6
9 MÜHLBAUER, B. (AkdÄ), zitiert in BAUER, C.: apotheke adhoc, 17. Apr. 2014;
http://www.a-turl.de/?k=uhlr
10 GUARINO, A. et al.: J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014, online publiziert am 31. März 2014; doi:10.1097/MPG.0000000000000375
11 WORTHINGTON, I. et al.: Can. J. Neurol. Sci. 2013; 40 (5 Suppl. 3): S1-80
12 British Ass. for the Study of Headache: Guidelines for All Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management of Migraine, Tension-Type Headache, Cluster-Headache, Medication-Overuse Headache, Stand Sept. 2010;
http://www.a-turl.de/?k=apel
13 Guideline and Audit Implementation Network: General Palliative Care Guidelines for the Management of Pain at the End of Life, Stand Febr. 2011;
http://www.gain-ni.org/images/Uploads/Guidelines/Gain%20pain%20final.pdf
14 NICE CKS: Palliative cancer care-nausea & vomiting, Stand Sept. 2012
http://www.a-turl.de/?k=rzen
15 Novartis: Fachinformation SCOPODERM TTS, Stand Jan. 2011

© 2014 arznei-telegramm, publiziert am 9. Mai 2014

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