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50 Jahre arznei-telegramm

ARZNEIMITTEL IM WANDEL –
VON KLEINEN MOLEKÜLEN ZU KOMPLEXEN BIOLOGIKA

Blickt man aus heutiger Sicht und mit heutigem Kenntnisstand auf die Arzneimittel zurück, für die vor 50 Jahren am meisten Geld ausgegeben wurde, kann man sich einerseits gruseln über so manche Behandlungsstrategie, aber auch staunen, dass einige Medikamente auch heute noch verwendet werden. Wie wohl Kollegen in 50 Jahren über die heutigen Therapeutika urteilen werden? Im Folgenden geht es jedoch darum, die umsatz- und mengenmäßig relevantesten Arzneimittel der 1970er Jahre mit dem aktuellen Medikamentenangebot zu vergleichen.

DIE UMSATZSTÄRKSTEN ARZNEIMITTEL (Tab. 1a und b): Elf der zwölf umsatzstärksten Medikamente des Jahres 1972 sind heute nicht mehr im Handel. Allerdings gibt es die drei damaligen Marktführer EUGLUCON 5, VALIUM und AMUNO (Rang 1 bis 3) aktuell noch als generische Nachfolgepräparate: Glibenclamid (inzwischen mikronisiert), Diazepam und Indometazin. Dass auch viele andere in den 1970ern viel verordnete Originalpräparate inzwischen vom Markt verschwunden sind, sehen wir als Indiz dafür, dass die Wertschätzung der Originalanbieter für ehemalige Umsatzträger mit Ablauf des Patentes oft drastisch abnimmt.* Einzig den Tranquilizer ADUMBRAN (Rang 6; Oxazepam) gibt es heute noch – allerdings nur in niedriger Dosierung.

*Bei vielen Originalpräparaten haben die Anbieter auf Preiswettbewerb verzichtet und den Markt dadurch nach und nach Generikaanbietern überlassen. Originale wie beispielsweise AMOXYPEN (Grünenthal, Amoxicillin), FELDEN (Pfizer, Piroxicam), FLUCTIN (Lilly, Fluoxetin), LISINO (Essex Pharma, Loratadin), TOLVIN (Essex Pharma, Mianserin), VIBRAMYCIN (Pfizer, Doxycyclin) und viele andere sind heute nicht mehr im Handel, sondern nur noch generische Nachfolgepräparate.

Charakteristisch für die 1970er Jahre – aber auch noch in Folgejahrzehnten ein Problem – ist die Dominanz von Benzodiazepinen wie VALIUM (Diazepam) und ADUMBRAN (Oxazepam) auf Rang 2 und 6 der umsatzstärksten und gleichzeitig auf Rang 1 und 7 der meist verordneten verschreibungspflichtigen Arzneimittel (Tab. 2a s. unten) – eine Doppellistung, die damals bei häufig verordneten Präparaten mit relativ hohem Preisniveau möglich war. Heute werden aufgrund extrem hoher Preise bereits weniger häufig verordnete Präparate zu Umsatzführern, während häufig verordnete Pharmaka wie Analgetika oder Schilddrüsenmittel nicht mehr unter den umsatzstärksten Mitteln zu finden sind.

Ehemals relevante Indikationsbereiche haben heute an Bedeutung verloren, vor allem Venenmittel (a-t 1998; Nr. 1: 3-9; blitz-a-t vom 25. Sept. 2002 u.a.; 1971 Rang 11) und Vasodilatatoren wie Carbocromen, Dipyridamol und Nikotinsäure (1972 Rang 4, 9 und 7), aber auch Leber„schutz“präparate wie HEPABIONTA (außer Handel), die jedoch nicht unter den führenden zwölf der 1970er Jahre zu finden sind. Dass Vasodilatatoren bei ischämischen Herzerkrankungen „kontraindiziert“ sein müssten, da sie eine Minderperfusion funktionsgeschädigter Myokardpartien verstärken können („Raubeffekt“), monierte das a-t bereits 1971 (Nr. 1: 11).

Heute haben die monoklonalen Antikörper (Endsilbe „-mab“; a-t 2015; 46: 33-4 und 2017; 48: 99) mit fünf der zwölf umsatzstärksten Arzneimittel große wirtschaftliche Bedeutung (Rang 1, 6 bis 9). Statt für Volkskrankheiten wie Diabetes mellitus, Herzerkrankungen, Durchblutungsstörungen oder Venopathien wird 2019 (Tab. 1b Seite 98) am meisten Geld für Biologika ausgegeben, die beispielsweise zur Behandlung der Psoriasis vulgaris zugelassen sind (Rang 1, 7 und 9) oder bei Prostata- und Kolonkarzinom (Rang 5, 8 und 12) sowie für Mittel gegen multiples Myelom (Rang 4) und Makuladegeneration (Rang 6 und 10).

Beträchtliche Kosten verursachen auch die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) XARELTO (Rivaroxaban; Rang 2) und ELIQUIS (Apixaban; Rang 3), die wir als Reserve-Antikoagulanzien einordnen (a-t 2018; 49: 81-2 u.a.). Bezogen auf die Medikamentenkosten pro Patient und Jahr sind sie immerhin rund 1.000 € teurer als Cumarin-Antikoagulanzien (a-t 2015; 46: 83-6).

1972 mussten für die zwölf umsatzstärksten Arzneimittel, bezogen auf die rund 59 Millionen Einwohner der alten Bundesrepublik, 382 Mio. DM aufgewendet werden und 2019 für die heutige Bundesrepublik mit rund 82 Mio. Einwohnern, 5.000 Mio. €. Pro Kopf gerechnet bedeutet dies einen Anstieg der Kosten auf mehr als das 18-Fache.** Das lässt sich gewiss nicht nur mit allgemeiner Kostensteigerung bzw. Inflation erklären, sondern auch und vielmehr mit Verteuerungsstrategien der pharmazeutischen Industrie (s. Seite a-t 2019; 50;: 105-8) sowie der zunehmenden Dominanz von Antikörpern, für die Hochpreise etabliert wurden.

**Die Kosten pro 1 Million Bundesbürger betragen 1972 3,3 Mio. € (6,5 Mio. DM) und 2019 61 Mio. €. Die Kosten sind also auf mehr als das 18-Fache gestiegen.

Zum Vergleich: Das a-t kostete 1971 30 DM für 10 Ausgaben im Jahr (3 DM bzw. 1,53 €/Ausgabe). Heute bieten wir das a-t für 62 € (print) bzw. 56 € (digital) für 12 Ausgaben/ Jahr an, entsprechend 5,17 € bzw. 4,66 € pro Ausgabe. Das bedeutet eine Kostensteigerung in fünf Jahrzehnten auf das 3,4- bzw. 3,0-Fache (für Studenten-Abos geringer).

DIE MEISTVERORDNETEN REZEPTPFLICHTIGEN ARZNEIMITTEL (Tab. 2a und b): Unter den in den 1970er Jahren am häufigsten verordneten Arzneimittel dominierten Kombinationspräparate (1972: 7 von 12, darunter 4 Analgetika-Kombinationen: GELONIDA, DOLVIRAN, OPTALIDON und SPASMO-CIBALGIN). Inzwischen haben solche Fixkombinationen längst nicht mehr diese Bedeutung (2018/19: 0 von 12). Hierzu haben auch administrative Maßnahmen beigetragen, etwa 1987 die Eliminierung von Barbituraten aus Analgetika-Fixkombinationen, um Risiken wie Missbrauch, Abhängigkeit und Herabsetzung des Reaktionsvermögens bzw. das Störwirkungspotenzial zu verringern (a-t 1991; Nr. 3: 31), sowie weitere Maßnahmen gegen andere irrationale Kombinationen. Auch die nachvollziehbare Forderung, dass jeder einzelne Bestandteil einer Fixkombination zur Wirksamkeit beitragen oder zumindest die Verträglichkeit eines anderen Bestandteils verbessern sollte (so genannte CROUT'sche Kriterien; vgl. a-t 1998; Nr. 4: 37-8), hat zum Umdenken beigetragen und die Strategie gefördert, Einstoffpräparate vorzuziehen, weil deren Nutzen und Schaden besser kalkulierbar sind. In Indikationen wie Bluthochdruck, Hepatitis C oder gegebenenfalls zur Empfängnisverhütung sind Fixkombinationen jedoch nach wie vor sinnvoll und üblich.

1972 befanden sich die vier genannten Analgetikakombinationen sowie ein nichtsteroidales Antirheumatikum unter den zwölf meistverordneten Medikamenten (Rang 2, 4, 6, 9 und 12; insgesamt 26,7 Millionen Packungen, Westdeutschland), 2019 lediglich ein Monoanalgetikum und ein NSAR (Rang 1 und 2; zusammen 43,3 Millionen Packungen). Bezogen auf die Zahl verordneter Packungen sind dies pro eine Million Einwohner rund 17% mehr. Mit Metamizol*** (Rang 1) dominiert heute allerdings mit Abstand (24,2 Millionen Packungen) ein Analgetikum, das relativ eingegrenzte Indikationen wie Koliken oder Tumorschmerzen hat und darüber hinaus nur bei akuten oder chronischen starken Schmerzen oder Fieber verwendet werden darf, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht angezeigt sind oder nicht ansprechen (a-t 2011; 42: 47-8).1 Reservestatus und Verordnungsrealität – Rang 1 – passen nicht zusammen (a-t 2011; 42: 47-8).

***Metamizol ist hierzulande seit 1987 verschreibungspflichtig und in Ländern wie Großbritannien, USA, Kanada oder Australien nicht im Handel. In Schweden wurde Metamizol 1974 wegen des Agranulozytoserisikos aus dem Handel gezogen und nach kurzer erneuter Vermarktung in den 1990er Jahren wegen wiederum auffällig häufiger Agranulozytosen erneut vom Markt genommen (a-t 1999; Nr. 6: 64-5).

Waren früher vor allem die ausufernden Verordnungen von Benzodiazepinen ein Problem, sind es derzeit Protonenpumpenhemmer, die bei steigenden Verordnungszahlen Rang 11 und 12 (jeweils Pantoprazol) einnehmen, ohne dass dies durch Zunahme typischer Erkrankungen mit gesicherter Indikation erklärt werden könnte (vgl. a-t 2010; 41: 106-7 und 2018; 49: 83-4).

SCHNELLDREHER:**** DIE MEISTVERKAUFTEN REZEPTFREIEN ARZNEIMITTEL (Tab. 3a und b): Arzneimittel gegen Schmerzen, Husten und verstopfte Nase sind typische Selbstmedikations-Präparate. Auch in diesem Bereich haben sich über die Jahrzehnte Einstoffpräparate durchgesetzt (1972 lediglich 2 von 12, heute 8 von 12). Erstaunlich ist, dass zwei so genannte Schnelldreher heute wie vor 50 Jahren unter den führenden 12 zu finden sind: das abschwellende Nasenmittel OTRIVEN (Xylometazolin) und die nach unserer Bewertung nicht empfehlenswerte Analgetikakombination THOMAPYRIN (a-t 2001; 32: 101-2 und 2003; 34: 58-60), die Anfang der 1970er Jahre noch Phenazetin statt anschließend Parazetamol (THOMAPYRIN N) enthielt.

****Als Schnelldreher werden Arzneimittel bzw. Waren mit hoher Umschlagshäufigkeit bezeichnet. Das Verkaufsregal bzw. die Verkaufsschublade in der Apotheke muss daher häufig nachgefüllt werden.

Damals wie heute dominieren Analgetika auch den Selbstmedikationsmarkt (1972 5 von 12, heute 4 von 12 Präparaten). Aktuell befinden sich keine Laxanzien mehr unter den Schnelldrehern (1972: Rang 7 und 9). Die früher propagierte „Darmpflege“ mit Abführmitteln scheint zumindest in größerem Maßstab out und der Erkenntnis gewichen zu sein, dass bei Neigung zu Verstopfung nichtmedikamentöse Maßnahmen wie ballaststoffreiche Kost und ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sowie als Reserve ein Laxans wie Macrogol zu bevorzugen sind (a-t 2014; 45: 78-9). Auch Lutschtabletten gegen Halsschmerzen (1972: Rang 8) fehlen heute in der Schnelldreherliste. Ohnehin erachten wir sie überwiegend als nicht sinnvoll (a-t 2005; 36: 75; s. auch Seite 114).

1972 fiel KLOSTERFRAU MELISSENGEIST nicht nur wegen seines Ethanolgehaltes von 79% Vol.-% aus dem Rahmen, sondern auch wegen breiter und fantasiereicher „traditioneller“ Anwendungen sowie äußerlichem und innerlichem Gebrauch (Rang 6). Heute gehören die Kräutermittel SINUPRET und IBEROGAST zu den Arzneimitteln, von denen unseres Erachtens abzuraten ist: Der Nutzen des Sinusitismittels SINUPRET (Rang 6) mit fünf pulverisierten oder als Extrakt verarbeiteten Kräutern erscheint uns nicht hinreichend belegt (a-t 2012; 43: 22-3 und 91-2). Das gilt auch für das bei Magen-Darm-Erkrankungen wie Reizmagen und Reizdarmsyndrom zugelassene IBEROGAST (Rang 10), das neben Schöllkraut acht weitere Kräuterextrakte enthält und mit Leberschäden bis hin zur Notwendigkeit der Lebertransplantation und bei einer Frau mit nachfolgendem Tod in Verbindung gebracht worden ist (a-t 2016; 47: 87 und 2019; 50: 72; s. auch a-t 2019; 50: 108-10).

In den vergangenen 50 Jahren sind viele irrationale, bedenkliche bzw. nutzlose Präparate vom Markt verschwunden. Aber auch heute noch werden häufig verwendete Arzneimittel angeboten, die wir wegen unzureichender Nutzenbelege bzw. potenzieller Risiken als überflüssig bzw. bedenklich erachten.

1Sanofi: Fachinformation NOVALGIN Tabletten, Stand Juli 2019

© 2019 arznei-telegramm, publiziert am 15. November 2019

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