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VERHARMLOSENDE UND IRREFÜHRENDE WERBUNG – EINE PERMANENTE GEFAHR

Pharmaunternehmen haben nach einer US-amerikanischen Erhebung vor einem Jahrzehnt fast doppelt soviel Geld für Marketing wie für Forschung ausgegeben (a-t 2008; 39: 23). Werbestrategien beeinflussen massiv die Auswahl und Verordnungshäufigkeit von Arzneimitteln und sind daher seit Anbeginn ein wichtiges Thema des a-t:

„Die Reklameflut, die täglich über die Ärzte niedergeht ..., erregt Besorgnis bei jenen, die den grundlegenden Widerspruch zwischen Pharmawerbung und wissenschaftlicher Information erkannt haben“ (a-t 1970; Nr. 1: 1).

Das Geld für Anzeigen in Fachzeitschriften* scheint für die Anbieter gut angelegt zu sein: Jeder investierte Dollar soll – je nach beworbenem Produkt – zwischen 2,30 Dollar und 12,20 Dollar Einnahme zurückspülen. Dies geht aus Untersuchungen hervor, die 2008 vom Verband der Medizinverleger (AMP) gesponsert wurden und möglicherweise übertrieben hohe Zahlen nennen. Wenn aber Werbung tatsächlich – wie bisweilen behauptet – auch der Information der Fachkreise dienen soll, muss sie zuverlässige, überprüfbare Angaben enthalten. Die wenigen zu dieser Fragestellung durchgeführten Untersuchungen bestätigen dies international jedoch nicht (a-t 2008; 39: 71-2).

*Werbung in Fachzeitschriften hat den Nebeneffekt, dass auch in redaktionellen Beiträgen tendenziell positiv über Arzneimittel berichtet wird (a-2019; 50: 95-8), auch um ein positives Umfeld für die Werbung zu schaffen und um Anzeigenkunden nicht zu verprellen, die eine wesentliche Basis der Finanzierung dieser Medien sind.

Bezogen auf Werbematerialien der Pharmaindustrie, die in deutschen Arztpraxen abgegeben werden, stimmt nach der ersten deutschen Untersuchung zu dieser Frage ein Drittel der Aussagen darin nicht mit den zitierten Quellen überein (KAISER, T. et al.: a-t 2004; 35: 21-3).

Werbung ist ein kreativer Bereich, in dem auch schon mal Sachverhalte auf den Kopf gestellt werden. Legendär ist beispielsweise die Werbung „Nicht Scheinlösung für Probleme, sondern Lösung für Scheinprobleme“, mit der in den 1960er Jahren das Benzodiazepin Chlordiazepoxid (LIBRIUM) von der Roche AG propagiert und die von den Betroffenen erlebten Probleme als wenig relevant diskreditiert wurden. Solche plakativen Sprüche dürften zur Überverordnung von Tranquilizern beigetragen haben. Der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) sah Psychopharmaka dennoch vor allem positiv: 1972 sei durch diese Stoffgruppe ein volkswirtschaftlicher Nutzen von 1,8 Milliarden Mark entstanden, da durch diese auf „finanziell aufwendigere Behandlungsmethoden“ hätte verzichtet werden können.1 Nachvollziehbare Belege lieferten die Lobbyisten hierfür jedoch nicht.

GESUNDHEITSGEFÄHRDENDES MARKETING: Werbung für Arzneimittel kann die Gesundheit von Patienten gefährden, wenn fälschlich Harmlosigkeit suggeriert wird. So behauptete die Leiterin der Sparte Medizin der Firma Bayer Vital in einem YouTube-Video im März 2018, dass ein Hinweis auf Leberschäden in Verbindung mit der Schöllkraut-haltigen Kräutertinktur IBEROGAST im Beipackzettel „nicht im Interesse der Patienten“2** sei. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hatte jedoch bereits ein Jahrzehnt zuvor Risikohinweise für die Produktinformationen angeordnet, da lebensbedrohliche Leberschäden beschrieben sind (a-t 2008; 39: 95-7). Sobald Risikohinweise die Umsatzerwartungen beeinträchtigen können, entsteht in pharmazeutischen Firmen ein Zielkonflikt zwischen kaufmännischem Interesse und vorbeugendem Verbraucherschutz, bei dem sich bisweilen die Kaufleute durchzusetzen scheinen.

**Das Video ist im Internet nicht mehr einzusehen.

Geradezu katastrophal waren in den 1980er und 1990er Jahren die Vermarktungsstrategien für Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) – einem Teilmarkt, auf dem viele Anbieter um Marktanteile kämpften. Nahezu jede Neueinführung aus dieser allgemein als nebenwirkungsreich erachteten Wirkstoffgruppe sollte der Werbung zufolge besonders gut verträglich sein. Dabei tappten Firmen über die Jahrzehnte wiederholt – und absehbar – in die gleiche Falle: So versprach Cilag 1981, dass Zomepirac (ZOMAX) „nur den Schmerz und nicht den Patienten“3 treffe, Syntex/Sanofi bewarb ein Jahrzehnt später (1992) das chemisch nah verwandte Ketorolac (TORATEX) fast gleichlautend „trifft den Schmerz und nicht den Menschen“4 und Novartis gut ein weiteres Jahrzehnt danach (2007) Lumiracoxib (PREXIGE) etwas abgewandelt mit „Trifft den Schmerz“ – „zielgenau“5. Alle drei Präparate mussten innerhalb eines Jahres nach Markteinführung wegen schwerer unerwünschter Wirkungen aus dem Handel gezogen werden (a-t 1983; Nr. 3: 17-8, 1993; Nr. 8: 84 und 2007; 38: 117).

Ähnlich sah es fast im gesamten Bereich der NSAR aus: „Werbung auf dem Niveau von Waschmittelreklame“ bescheinigte das a-t 2004 18 Neueinführungen, von denen bereits damals 10 wegen ihrer Schadwirkungen vom Markt genommen worden waren, darunter Tolmetin (TOLECTIN) – „höchstmögliche Nebenwirkungsfreiheit“ sowie Indoprofen (FLOSIN) und Pyrazinobutazon (RANOROC) – „überlegene Verträglichkeit“ (a-t 2004; 35: 126-30). Der Informationsgehalt solcher Werbebotschaften ist gleich null, das Desinformations- und Gefährdungspotenzial hingegen hoch. Selbst wenn dies – wie bisweilen eingewendet wird – offensichtlich ist, erfüllt solche Werbung dennoch ihren verkaufsfördernden Zweck, denn plakative Sprüche bleiben im Gedächtnis hängen.

MISSTRAUEN ANGEBRACHT: Für Arzneimittel, die keinen oder allenfalls einen geringen therapeutischen Zugewinn bringen, wird das meiste Werbegeld ausgegeben, folgert ein kanadischer Autor, der die Arzneimittel ausgewertet hat, die 2013 bis 2015 in Kanada mit dem höchsten Kostenaufwand beworben wurden (e a-t 12/2017a).

Misstrauen ist auch angebracht, wenn Pharmaanbieter ethische Prinzipien ihres Handelns hervorheben. Nach Marktrücknahme des Cox-2-Hemmers Rofecoxib (VIOXX) wegen Kardiotoxizität (a-t 2004; 35: 116) warb MSD: „Wir leben Verantwortung“ – „MSD hat Behörden, Ärzte und Apotheker im Interesse des Patientenwohls stets umgehend informiert“. Lügen haben aber kurze Beine: Bereits eine Woche nach dieser Werbeoffensive zitiert das Wall Street Journal interne E-Mails, nach denen MSD schon Jahre zuvor Hinweise auf Kardiotoxizität des Cox-2-Hemmers hatte und seit 1996 intern diskutierte, wie Studien angelegt sein müssen, damit das kardiovaskuläre Schädigungspotenzial möglichst verborgen bleibt (a-t 2004; 35: 117-8). Bereits drei Jahre zuvor hatte die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA dem Konzern irreführende Werbung für Rofecoxib untersagt, wegen „falscher, unausgewogener oder irreführender“ Behauptungen und Herunterspielen potenzieller Risiken (a-t 2001; 32: 102-3). Dass Behörden auch hierzulande Firmen wegen irreführender Werbung abmahnen, um zumindest die eklatantesten Verstöße einzudämmen, scheint an mangelnder Personaldecke, mangelnder Initiative bzw. Inkompetenz zu scheitern (vgl. z.B. a-t 2001; 32:116-7; 2004; 35: 91-2; 2011; 42: 38-9; 2014; 45: 43).

UNTERWANDERTE FORTBILDUNG: Werbung findet viele Wege, um die Fachkreise zu erreichen und zu beeinflussen. Pharmafirmen stehen gerne hilfreich zur Seite, wenn es um „Informationen“ über Arzneimittel und Therapien geht. Dies gilt besonders für die Fortbildung, zu deren Nachweis (CME-Punkte) Ärzte und Apotheker nach dem GKV-Modernisierungsgesetz seit 2004 verpflichtet sind. Nach § 8 der (Muster-)Fortbildungsordnung dürfen Fortbildungsmaßnahmen nur anerkannt werden, wenn sie „frei von wirtschaftlichen Interessen“ sind und Interessenkonflikte offengelegt werden. Die Realität sieht aber auch hier anders aus: Trotz anhaltender Kritik nutzen Anbieter von pharmazeutischen und medizinischen Produkten nach wie vor von den Ärztekammern zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen für ihr Marketing. Dazu ein Beispiel von vielen: 34 CME-Punkte gab es – zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen – für mehrtägige Fortbildungen zu Orthomolekularer Therapie und Mikronährstoffen, die von einem Veranstalter durchgeführt wurden, der auf seinen Internetseiten „Beratung und Verkauf von Nahrungsergänzungsmitteln“ propagiert (a-t 2016; 47: 75). Weitere Beispiele gaben wir in a-t 2008; 39: 81-2.

Offensichtlich ist es sogar vorgekommen, dass Fortbildungsanbieter – in diesem Fall die Medical Tribune GmbH – der Ärztekammer wiederholt firmenneutrale Unterlagen zur Zertifizierung eingereicht haben, während die durchgeführten Veranstaltungen firmenbezogen waren (a-t 2013; 44: 95).

Der Anteil von Fortbildungsangeboten im Onlinebereich, die in der Hand der Industrie liegen, wurde vor zehn Jahren auf 90% geschätzt (a-t 2008; 39: 81-2). Wir haben keinen Anhalt dafür, dass sich dies bis heute relevant geändert hat.

Ein gängiges Argument für firmennahe Fortbildungen ist, dass die erforderliche Zahl von Veranstaltungen ohne die Referenten der Pharmaindustrie oder solche mit entsprechenden relevanten Interessenkonflikten nicht erreicht würde. Hier erscheint es angebracht, Quantität durch Qualität zu ersetzen und ggf. die erforderliche Punktzahl zu reduzieren. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) richtet im Übrigen seit Jahren Fortbildungsveranstaltungen aus, deren Referenten – soweit wir dies sehen – keine relevanten Interessenkonflikte haben.

Auch das arznei-telegramm® hat Konsequenzen aus der misslichen Situation gezogen und ermöglicht seit 2006, Fortbildungspunkte zu erlangen, die garantiert nicht auf Fragen zu Inhalten beruhen, die von der Pharmaindustrie beeinflusst sind (a-t 2006; 37: 53).

DIREKTE UND SUBTILE BEEINFLUSSUNG: Wie stark die vor Jahrzehnten noch als Ärztebesucher, Firmenvertreter oder wegen der großzügig verteilten Arzneimittelmuster „Mustermänner“ genannten Pharmareferenten die Verschreibungsgewohnheiten von Ärzten beeinflussen, wird oft unterschätzt. Wären sie nicht erfolgreich, gäbe es den Berufsstand wahrscheinlich nicht mehr. Das Ergebnis von Überprüfungen der Qualität von knapp 1.700 Pharmareferent-Arzt-Gesprächen in Frankreich, Kanada und den USA fällt ernüchternd aus: In durchschnittlich 59% der Gespräche haben die Ärztebesucher überhaupt keine Informationen zu Risiken gegeben, in 8% stellen sie unbelegte Behauptungen zur Sicherheit auf und in 13% erwähnen sie nicht zugelassene Indikationen (a-t 2013; 44: 63). Eine Untersuchung 20 Jahre zuvor kam zu ähnlich deprimierenden Ergebnissen (a-t 1996; Nr. 6: 56).

Seit Jahren sind Pharmareferenten in manchen Arztpraxen unerwünscht (a-t 1994; Nr. 6: 56 und 2002; 33: 40). Das bewahrt die Kolleginnen und Kollegen gleichzeitig auch vor einer geläufigen Fehleinschätzung: Noch immer gehen nämlich viele Ärzte davon aus, dass sie selbst immun gegen Marketingeinflüsse sind. Und dies sogar „dosisabhängig“: Je mehr Zuwendungen sie von der Pharmaindustrie erhalten, desto häufiger geben sie an, dass Pharmareferenten keinen Einfluss auf ihr Verordnungsverhalten nehmen. Patienten sehen das allerdings anders. Einer Umfrage auf der Internetseite des British Medical Journals zufolge, sprachen sich bereits 2003 79% von 1.479 Personen dafür aus, dass Ärzte keine Pharmareferenten empfangen und sich stattdessen über eher unabhängige Quellen informieren sollen (a-t 2003; 34: 89-90).

Tatsächlich haben in den vergangenen Jahren kritische Positionen zugenommen: Erstmals hat nun eine Firma die Besuche ihrer Pharmareferenten bei Allgemeinmedizinern eingestellt – GSK in den Niederlanden (a-t 2019; 50: 47). Und die Zahl der Pharmareferenten – hierzulande ehemals rund 15.000 – scheint drastisch gesunken zu sein. Wie viele derzeit noch Ärzte besuchen, wissen nach eigenem Bekunden aber weder der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V (BPI)6 noch der Verband Forschender Arzneimittelhersteller e.V. (VfA).7 Und der Berufsverband der Pharmaberater e.V. (BdP), der es eigentlich wissen müsste, hüllt sich trotz mehrmaliger Anfragen lieber in Schweigen.

Bezeichnungen wie „Pharmareferent“ oder „Pharmaberater“ klingen neutral, man weiß aber immerhin, dass sie eine Firma vertreten, auch wenn sie nicht mehr Firmenvertreter genannt werden wollen. Bei wissenschaftlichen Artikeln, insbesondere in renommierten Journalen, geht man hingegen üblicherweise davon aus, dass es sich um seriöse Informationen handelt. Aber auch hier hat sich die Pharmaindustrie eingeschlichen. Besser steuerbar als Wissenschaftler, die durch großzügige Honorare an eine Firma und deren Produkte gebunden werden sollen, sind Ghostwriter oder Auftragsschreiber. Mit deren Hilfe können Firmen direkt auf Themen und Inhalte Einfluss nehmen: Vom Marketing gewünschte Schlüsselbotschaften werden in Texten untergebracht und unter den Namen anscheinend firmenunabhängiger Autoren veröffentlicht. Dadurch werden Abhängigkeiten und Interessenkonflikte verschleiert (a-t 2010; 41: 123-4). Wie hoch der Anteil von Artikeln in Fachzeitschriften ist, die heutzutage von Ghostwritern oder Auftragsschreibern verfasst werden oder unter ihrer Beteiligung entstehen, bleibt im Dunkeln. Das Ausmaß sollte jedoch nicht unterschätzt werden, da sie für Firmen immense strategische Bedeutung haben und gezielt Desinformation verbreiten können:

Wyeth ließ beispielsweise einen Zusammenhang zwischen Hormontherapie und Brustkrebs anzweifeln bzw. fälschlich unterstellen, dass Brustkrebs in Verbindung mit Hormoneinnahme weniger aggressiv sei (a-t 2010; 41: 123-4).

Pfizer fiel bei der Vermarktung des Antiepileptikums Gabapentin (NEURONTIN, Generika) für nicht zugelassene Indikationen unter anderem dadurch auf, dass negative Ergebnisse mithilfe eines Ghostwriters zu vermeintlich positiven verdreht wurden (a-t 2008; 39: 121).

Risikoverharmlosend hat sich auch das Ghostwritingprogramm von GlaxoSmithKline für das inzwischen wegen kardiovaskulärer Risiken vom Markt gezogene Antidiabetikum Rosiglitazon (AVANDIA u.a.; a-t 2010; 41: 85-90) ausgewirkt, beispielsweise durch eine Arbeit, nach der sich die Verringerung bestimmter Biomarker positiv auf die Herzkreislaufgefährdung auswirken soll.

Den von Medtronic vertriebenen Knochenwachstumsfaktor Dibotermin alfa (INDUCTOS) erachten wir als klassisches Beispiel für ein Produkt, mit dem der Anbieter durch Sponsoring, Ghostwriting und Datenmanipulation – die durch eine Untersuchung des U.S. Senate Committee on Finance ans Licht gekommen sind – Umsatzerlöse von bis zu einer Milliarde Dollar pro Jahr erzielt hat, ohne dass sich für das Präparat ein Vorteil in der Fusionschirurgie nachweisen lässt (a-t 2013; 44: 62-3).

Pharmawerbung ist also mehr als nur Anzeigen in den Medien. Sie kommt auch in Form redaktioneller Beiträge in Zeitschriften daher, zum Teil gekoppelt mit „echter“ Werbung im gleichen Heft, als Advertorial, der perfiden Verquickung von Editorial und Werbung, als angeblich wissenschaftlicher Artikel, der in Wirklichkeit von Ghostwritern (mit)verfasst ist, als Sonderdruck von manipulationsanfälligen industriegesponserten Studien, die den Verlagen bis zu einer Million Dollar für Nachdrucke einer einzigen Studie bringen können (a-t 2011; 42: 25-6), als „Ärzteberater“ in die Arztpraxis, als Fortbildung getarnt in Veranstaltungen, die von Ärztekammern zertifiziert werden, als Wissenschaftler, der von Firmen als „Experte“ mit Vorträgen auf Tournee geschickt wird, ja sogar als firmenaffines Sprachrohr der einen oder anderen Fachgesellschaft oder als Geschenk, mit dem Studierende bereits an den Universitäten „angefixt“ werden, und unter weiteren oft schwer erkennbaren Tarnungen. Das alles kostet die Anbieter von Arzneimitteln und Medizinprodukten viel Geld. So erscheint die eingangs zitierte Ausgabenverteilung – doppelt so viel für Werbung wie für Forschung – auch heute nicht unrealistisch.

1BPI e.V.: pharma daten 75, 5. erw. Aufl., Aug. 19975: Seite 20 http://www.a-turl.de/?k=orno
2IBEROGAST: Bayer verteidigt Schöllkraut. Apotheke adhoc 7. März 2018; http://www.a-turl.de/?k=elzo
3HIRTZEL, E.J. (Marketingdirektor, Cilag), zit. nach Spiegel Nr. 46, 1981
4Syntex: Werbung für TORATEX, Ärzte Ztg. vom 2. Dez. 1992
5Novartis: Werbung für PREXIGE, Ärzte Ztg. vom 15. Jan. 2007
6BPI: Schreiben vom 5. Sept. 2019
7VfA: Schreiben vom 5. Sept. 2019

© 2019 arznei-telegramm, publiziert am 15. November 2019

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