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Dokumentation

UMSTRITTENE ARZNEIMITTEL

Nach monatelangen juristischen Auseinandersetzungen (a-t 10 [1997], 101) erscheint jetzt der Arzneiverordnungs-Report (AVR) '97 in einer "verfügungsbeklagten Ausgabe" mit zum Teil seitenlangen Textschwärzungen. Nichts weckt jedoch die Neugier mehr als schwarze Balken, die den Lesefluss stören oder gerade den Schluss eines spannenden Satzes verbergen. Wir dokumentieren in dieser Ausgabe das Gerichtsurteil, das der Grund für diese Schwärzungen ist.

Firmen, deren Erlöse zum großen Teil aus der Vermarktung umstrittener Arzneimittel stammen, sind spätestens seit Ende 1996 alarmiert. Die drohende Überschreitung des Arznei- und Heilmittelbudgets um fast fünf Milliarden DM führte zu Sparappellen und Verordnungsverzicht, die gerade diese Produkte treffen: "Allein bei den umstrittenen Arzneimitteln gingen die Verordnungen in den letzten beiden Monaten des Jahres 1996 um ca. 400 Millionen DM zurück."1 Als dann der Herstellerseite eine als vertraulich gekennzeichnete frühe Arbeitsversion des Arzneiverordnungs-Report '97 mit Substitutionsvorschlägen zugespielt wird, folgt eine konzertierte Aktion gegen den AVR. Die Firmen

Schwabe CRATAEGUTT, PROSTAGUTT, TEBONIN, VENOPLANT u.a.
Bionorica SINUPRET
Strathmann STROGEN

verhindern per einstweiliger Verfügung das Erscheinen des Buches.2,3 Weitere Firmen mahnen den Gustav Fischer Verlag wegen verschiedener Präparate mit Unterlassungsansprüchen ab:

Chephasaarverschiedene Präparate
DolorgietDOLGIT Creme, TRAUMA-DOLGIT u.a.
EngelhardPROSPAN
HevertGINKGO BILOBA COMP.
KreusslerGABRILEN Gel, PHARDOL Balsam
LogesDIARRHOESAN, TOXILOGES
Madausverschiedene Präparate
MerzAKATINOL MEMANTINE
OpfermannDONA 200-S
Pohl-BoskampSubstitutionsliste
Pharmacia & UpjohnFENINT, SERMION
Schaper & BrümmerSubstitutionsliste
Strathmann Substitutionsliste
ThiemannPERENTEROL, SUPERTENDIN DEPOT
TrommsdorffKELTICAN N, TROMCARDIN u.a.
Verla-PharmMAGNESIOCARD u.a.
ZambonFLUIMUCIL, RINOFLUIMUCIL-S

In dem von der Firma Schwabe beim Landgericht Düsseldorf erwirkten Urteil wird den GKV-Spitzenverbänden untersagt,

"bei der Verbreitung von Listen, Aufstellungen und Darstellungen von Arzneimittelgruppen unter der Bezeichnung ,umstrittene Arzneimittel' alleine oder in Verbindung mit der jeweiligen Zuordnung einer ,Substitutionsempfehlung' hinsichtlich der Präparategruppen Antidementiva, durchblutungsfördernde Mittel, pflanzliche Kardiaka, pflanzliche Prostatamittel, pflanzliche Psychopharmaka, Venenmittel mitzuwirken, insbesondere, wenn es sich um eine Aufstellung wie folgt handelt"3...

Im Urteilstatbestand folgt auf Seite 4 die Tabelle 46.5 "Substitution umstrittener Arzneimittel" (siehe Tabelle). Da es sich hierbei um eine frühe unkorrigierte Arbeitsversion als Diskussionsgrundlage für die Mitautoren des AVR handelt, erscheint uns eine Kommentierung (siehe unten) notwendig.

Das Düsseldorfer Gericht folgt den Thesen des Herstellers: Durch "Mitwirkung der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen bei der Publizierung von Listen angeblich umstrittener Arzneimittel" werde "auf Grund der Autorität der Spitzenverbände steuernd in den Arzneimittelmarkt eingegriffen". Die Liste stelle "eine kartellwidrige Empfehlung" dar.3

In einem späteren gleichartigen Verfahren vor dem Landgericht Hamburg4 wird nach vorheriger Anhörung der Beklagten entschieden. Danach schätzen die Richter die Sachlage völlig anders ein. Sie lehnen die einstweilige Verfügung ab, die die Firma Opfermann wegen "Diskriminierung" ihres Produktes DONA 200-S gegen Verlag und Spitzenverbände durchsetzen wollte. Das Gericht hält es für "nicht überwiegend wahrscheinlich, dass der Arzneiverordnungs-Report ein Sprachrohr der ... Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherer ist". Bei den bewertenden Beiträgen handele es sich um "Meinungsäußerungen unabhängiger Wissenschaftler", die durch Artikel 5 des Grundgesetzes geschützt und nicht durch wettbewerbs- oder kartellrechtliche Vorschriften aufhebbar sind. Der Begriff "umstritten" sei ein Werturteil, nicht zu beanstanden und im Vorwort des AVR definiert:

"Der Gebrauch des Begriffes ,umstritten' bei der Bewertung von Arzneimitteln erhebt nicht den Anspruch einer Tatsachenbehauptung, sondern bedeutet, dass nach Auffassung des jeweiligen Autors die therapeutische Wirksamkeit der betreffenden Präparate oder Arzneimittelgruppen trotz vorhandener positiver Darstellungen nicht hinreichend belegt ist. Die pharmakologisch-therapeutische Bewertung erfolgt unabhängig vom Zulassungsstatus des Arzneimittels."4

Im Übrigen traut die Kammer "dem naturwissenschaftlich ausgebildeten Arzt ohne weiteres zu, dass er zwischen Basisdaten und darauf beruhenden Werturteilen wird differenzieren können".4

Versuche von Herstellern, nachteilige Beurteilungen zu unterbinden, gibt es auch in anderen Ländern. So suchte MSD zu verhindern, dass die norwegische Arzneibehörde eine für das Biphosphonat Alendronat (FOSAMAX) ungünstige Kosten-Nutzen-Analyse veröffentlicht. Nach Anhörung der Beteiligten widerruft das Osloer Gericht ein vorläufiges Veröffentlichungsverbot, weil das Recht auf Meinungsfreiheit keine Zensur erlaubt, wenn allenfalls ein finanzieller Schaden zu befürchten sei.7 Norwegische Ärzte protestierten gegen den Versuch von MSD, die Behörde mundtot zu machen, und drohten Boykott gegen Produkte der Firma an.8 In Deutschland zollten hingegen Gynäkologenverbände der Entscheidung des Berliner Verwaltungsgerichtes distanzlos Beifall, als es kürzlich auf Antrag von Nourypharma/Schering Maßnahmen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zur Risikoabwehr aufgehoben hat (vgl. Seite 1).

FAZIT: Die Hersteller wollten die Gunst der Stunde nutzen und die Spitzenverbände der GKV und den Gustav Fischer Verlag massiv mit einstweiligen Verfügungen überziehen, um die Veröffentlichung von Substitutionsmöglichkeiten für als umstritten bewertete Arzneimittel ein für allemal zu verhindern.

Es geht nicht an, dass die öffentliche Diskussion über Nutzen, Risiken und Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln, die von seriöser bewertender Meinungsäußerung und wissenschaftlicher Kritik lebt, durch allein unternehmens- und wettbewerbspolitische Argumente unterbunden und damit die gesundheitspolitisch wichtige Produktkritik mundtot gemacht oder jedenfalls unter Sanktionsdruck gestellt wird. Der gesundheitsorientierten Produktkritik gebührt verfassungsrechtlich und zivilrechtlich Vorrang vor Absatzinteressen. Das allgemeine Interesse an der Freiheit öffentlicher Kommunikation genießt höheren Schutz als der privater Marktinteressen. Das jüngste Hamburger Urteil4 bestätigt diesen Grundsatz in begrüßenswerter Deutlichkeit und dürfte sich auf die andernorts schwebenden Berufungsverfahren auswirken.

Angesichts der Finanznot im Gesundheitswesen wird die Diskussion um Rationalität, Qualität und Nutzen der Arzneimittelanwendung zwingender. Begründungen wie die der Firma Bionorica, man wolle mit der einstweiligen Verfügung "eine Versachlichung in der ganzen Diskussion anstreben"5, halten wir für verdummende Schutzbehauptungen.

Unser Kommentar zur Tabelle umstrittener Arzneimittel

Die in dem Urteil vom 12. Sept. 19973 aufgeführte Tabelle mit Substitutionsvorschlägen zu Gruppen umstrittener Arzneimittel (siehe Tabelle) stellt die Situation holzschnittartig dar. Es handelt sich um ein Rechenmodell, welche Kosten zu erwarten sind, wenn auf umstrittene Arzneimittel verzichtet wird und diese durch gesichert wirksame ersetzt werden. Mit 2,6 Milliarden DM statt 7 Milliarden DM wäre ein solcher Austausch gut 4 Milliarden DM preiswerter, obwohl - wie beim Beispiel der Rheuma-Externa - zum Teil deutliche Mehrkosten einkalkuliert worden sind.

Die Modellrechnungen sind nicht als Empfehlung für einen generellen Austausch von Arzneimitteln zu verstehen. Niemand wird sämtliche Patienten etwa von pflanzlichen Psychopharmaka auf Benzodiazepine, von pflanzlichen Prostatamitteln auf Alpharezeptorenblocker oder von Rheumaexterna auf orales Diclofenac (DICLOFENAC VON CT u.a.) umstellen wollen. Die Tabelle nennt nur die Größenordnung möglicher Einsparungen oder Mehrausgaben und gibt Anlass, Therapiegewohnheiten zu überprüfen.

Im Einzelfall mag die Verordnung eines pflanzlichen Mittels umstrittener Wirksamkeit oder eines äußerlichen Antirheumatikums zweckmäßig erscheinen. In welchem Umfang jedoch eine Therapie mit Arzneimitteln überhaupt notwendig oder verzichtbar ist, oder ob dem Patienten mit einem gesichert wirksamen und damit oft weniger verträglichen Medikament mehr geholfen wäre, lässt sich aus den Verordnungsdaten nicht ableiten. Erkennen lassen sie jedoch, dass keine Verschiebung der Verordnungen beispielsweise von synthetischen Antidepressiva auf pflanzliche stattzufinden scheint. Der rascher wachsende Markt der Phytopharmaka pfropft sich auf die Verordnungen von Trizyklika und Serotonin-Wiederaufnahmehemmern auf. Die umstrittenen Arzneimittel verteuern die Behandlung ohne jeden Substitutionseffekt.

Deutlich mehr als vier Milliarden DM könnten freigestellt werden, wenn statt Substitution eines umstrittenen Medikamentes auf eine symbolische Arzneitherapie ganz verzichtet wird. So manche Verordnung entspringt der oft fälschlichen Annahme des Arztes, der Kranke wolle auf jeden Fall ein Rezept erhalten. Dabei bleibt unbeachtet, dass es für den Patienten sogar ein Zeichen für die Qualität des Arztes sein kann, wenn dieser auf eine Verordnung verzichtet (a-t 10 [1997], 107) und dies begründet.

Andererseits bedeuten nicht medikamentöse Maßnahmen zum Teil auch eine Verteuerung, beispielsweise durch Kompressionstherapie statt Venenmittel, Katarakt-Operation statt zweifelhafter Augentropfen oder Gehtraining unter fachkundiger Anleitung statt durchblutungsfördernder Mittel. Doch werden gegebenenfalls mit umstrittenen Medikamenten notwendige Maßnahmen wie etwa Operation bei benigner Prostatahyperplasie oder Katarakt herausgeschoben. Darüber hinaus leisten die aufgeführten umstrittenen Arzneimittelgruppen einer nicht qualitätsgesicherten therapeutischen Scheinaktivität Vorschub, zum Teil auch zum Schaden der Patienten.

Sofern in den nachfolgenden Kommentaren Arzneimittel zur Substitution genannt sind, geben wir die entsprechenden Seiten des von uns herausgegebenen positiv- telegramm 97 (p-t 97) an, um die Auswahl preiswerter Produkte zu erleichtern.



1. Anabolika: Seit Jahren existieren Negativmonographien. Missbrauch als Dopingmittel, Schadwirkungen wie Lebertoxizität, vitale Depressionen und Psychosen sind beschrieben (a-t 12 [1997], 127). Bei Osteoporose mangelt es an überzeugenden Belegen eines Nutzens.

2. Analgetika-Kombinationen mit anderen Stoffen: Vielfach forderten wir das Verbot der dosisabhängig auffällig nierenschädigenden Kombinationen aus mehreren Schmerzmitteln plus Koffein (Typ THOMAPYRIN, z.B. a-t 8 [1997], 86). Ohne Wirksamkeitsverlust lassen sie sich durch Einstoffpräparate wie Parazetamol (BENURON u.a.; p-t 97, Seite 639) ersetzen.

3. Antazida-Kombinationen: Für Beimischungen von Lokalanästhetika (z.B. in TEPILTA), Spasmolytika (z.B. in SPASMO-NERVOGASTROL) oder Dimeticon (z.B. in KOMPENSAN S) fehlen überzeugende Belege eines zusätzlichen Nutzens. Ausweich-Antazida siehe p-t 97, Seite 16.

4. Antiallergika-Externa: Ihre Anwendung ist seit Jahrzehnten umstritten. Sensibilisierungen sind möglich. Als Alternative kommen niedrig potente, nicht halogenierte Kortikoid-Externa in Betracht wie Hydrokortison (HYDROCORT MILD u.a.; p-t 97, Seite 320).

5. Antianämika-Kombinationen: Zusatz von Vitaminen, Aminosäuren oder Mineralstoffen steigert nicht den Nutzen von Eisen. Eisen-Folsäure-Produkte vom Typ PLASTULEN N enthalten, bezogen auf die Folsäure-Dosis, relativ viel Eisen. Dies schränkt die Verträglichkeit bei der Anämieprophylaxe Schwangerer ein. Günstiger erscheint FOLICOMBIN (40 mg Fe, 0,5 mg Folsäure).

6. Antiarrhythmika-Kombinationen: Fixkombinationen von Antiarrhythmika sind nicht mehr Therapiestandard. Die Chinidin- Verapamil-Kombination CORDICHIN lässt keine individuelle Dosierung zu und wird deshalb als bedenklich angesehen. Beide Bestandteile sind als Einstoffpräparate erhältlich (p-t 97, Seite 174 und 215).

7. Antidementiva: Auch Cholinesterasehemmer wie das leberschädliche Tacrin (COGNEX) und das kürzlich eingeführte Donepezil (ARICEPT) können Krankheitsverlauf und Lebensqualität nicht nennenswert beeinflussen. Die Anwendung kommt zu spät: "Die Stalltür wird geschlossen, wenn das Pferd schon durchgegangen ist" (a-t 1 [1997], 15; 11 [1997], 113).

8. Sonstige Antidiarrhoika: Für Bakterien (SYMBIOFLOR u.a.)- und Hefepräparate einschließlich Saccharomyces boulardii (PERENTEROL u.a.; a-t 11 [1997], 116) sowie Adsorbentien (z.B. med. Kohle [KOHLE- COMPRETTEN u.a.]) liegen keine den heutigen Anforderungen entsprechenden klinischen Wirksamkeitsbelege zur Therapie von Durchfällen vor. Neben Motilitätshemmern wie Loperamid (LOP u.a.) sind nur Elektrolytpräparate (D-ISO-RATIOPHARM u.a.) zweckmäßig (p-t 97, Seite 75 und 74).

9. Antiemetika-Kombinationen: Für Marktrenner wie das homöopathische Mischpräparat VERTIGOHEEL fehlen qualifizierte Nutzenbelege. Vorsicht: Das als Substitutionsbeispiel genannte Dimenhydrinat (RUBIEMEN u.a.; p-t 97, Seite 37) macht müde.

10. Antihypotonika: Allgemeine Maßnahmen wie dosiertes körperliches Training und genügende Flüssigkeits- bzw. ggf. Kochsalzzufuhr bilden Eckpfeiler der Behandlung (a-t 3 [1988], 26) und sind meist hinreichend effektiv.

11. Antiphlogistika-Kombinationen und sonstige Antiphlogistika: Vitamine haben in Antirheumatika keinen dokumentierten Nutzen. Studien mit Oxaceprol (AHP 200; a-t 11 [1996], 113), Glukosaminsulfat (DONA 200-S, a-t 4 [1996], 37), Enzympräparaten wie PHLOGENZYM (a-t 3 [1997], 32) sowie Pflanzenauszügen wie PHYTODOLOR vermögen nicht zu überzeugen. Die Verordnung an Schmerzpatienten kann bedeuten, dass ihnen eine adäquate Therapie vorenthalten wird. Neben Diclofenac stehen Ibuprofen (IBUBETA u.a.) oder das länger wirkende Naproxen (NAPROXEN STADA u.a.) alternativ zur Wahl (p-t 97, Seite 571, 583 und 598).

12. Antitussiva-Kombinationen: Ein hustenstillender Effekt von Antihistaminika erscheint fragwürdig. Ihre Beimischung zu Antitussiva (z.B. in CODIPRONT, CODICAPS, SEDOTUSSIN PLUS) kann sich schädlich auswirken, da anticholinerg wirkende Antihistaminika das Bronchialsekret verfestigen und ein Abhusten erschweren können. "Schrotschuss"-Kombinationen, denen zudem ein zentral erregendes, potentiell abhängigkeitserzeugendes Sympathomimetikum beigemischt ist (z.B. RHINOTUSSAL Saft), sind seit langem umstritten.

13. Karminativa: Karminativa wie Simethicon (LEFAX, SAB SIMPLEX u.a.) und pflanzliche Mittel mit ätherischen Ölen (CARMINATIVUM-HETTERICH N u.a.) sollen Völlegefühl und Blähungen beseitigen. In Einzelfällen können motilitätssteigernde Mittel wie Metoclopramind (GASTROTRANQUIL u.a., p-t 97, Seite 42) verwendet werden. Simethicon wirkt in klinischen Studien an Kindern nicht besser als Plazebo. Die vorübergehenden Symptome von Säuglingskoliken werden üblicherweise nicht medikamentös sondern durch Nahrungsumstellung behandelt.6

14. Cholagoga: Ihre Beliebtheit dürfte zum Teil darauf beruhen, dass sie wegen ihres Gehaltes an Aloe-Extrakt (in CHOL-KUGELETTEN NEU u.a.) oder Rindergalle (in CHOLECYSMON u.a.) als Laxantien verwendet werden, die sonst nicht mehr zu Lasten der GKV verordnungsfähig sind. Kombinationen mit Pflanzenbestandteilen sind meist unterdosiert: Selbst wenn die "nur wenig belegten" Tagesdosierungen der amtlichen Monographien für Schöllkraut bzw. Chelidonin zu Grunde gelegt werden, "sind HEPATICUM MEDICE 40- bis 100-fach und CHOL- KUGELETTEN NEU 4- bis 15-fach unterdosiert. CHOLAGOGUM N Tropfen, das nach Herstellerangaben tropfenweise dosiert werden soll, müsste monographiegemäß flaschenweise getrunken werden".6 Gallenwegserkrankungen beruhen nicht auf "Gallenstau", sondern meist auf Gallensteinen, die - falls symptomatisch - operativ entfernt werden. Die medikamentöse Litholyse mit Gallensäuren (s. auch unter 28.; p-t 97, Seite 50) hat nur bei Cholesterinsteinen als Reservebehandlung Bedeutung.

15. Kortikosteroid-Kombinationen (Dermatika): Die bei Pilzerkrankungen der Haut vorhandenen entzündlichen Reizerscheinungen klingen mit der Beseitigung des Erregers ab. Die Beimischung von Kortikoiden zu Antimykotika (z.B. in BAYCUTEN, LOTRICOMB, DECODERM TRI Creme) kann jedoch die lokale Abwehrreaktion hemmen. Mittel der Wahl zur Behandlung von Pilzinfektionen sind reine Azol-Antimykotika wie Clotrimazol (MYKOHAUG C u.a.; p-t 97, Seite 299). Ob pathogene Keime ekzematöse Erscheinungen verschlimmern, ist unklar. Bedenklich sind Kortikoid-Kombinationen mit allergisierenden Antibiotika wie Neomycin (z.B. in JELLIN-NEOMYCIN) oder Gentamicin (z.B. in DIPROGENTA, SULMYCIN MIT CELESTAN-V), die Allergien oder Resistenzen Vorschub leisten können und den systemischen Gebrauch von Gentamicin bei lebensbedrohlichen Infektionen behindern. Als Bankrotterklärung für die gezielte dermatologische Therapie gelten "Antidenkpräparate" vom Typ JELLIN POLYVALENT bzw. TERRACORTRIL, die zusätzlich ein Antimykotikum enthalten (alarm-telegram, A.V.I. Berlin, 1989, Seite 90). Zur Ekzembehandlung dient ein reines Kortikoid (p-t 97, Seite 316). Gelegentlich kann die Beimischung von Salizylsäure (in BETADERMIC u.a.) oder Harnstoff (in HYDRODEXAN u.a.) sinnvoll sein.

16. Sonstige Dermatika: Hierzu gehören pflanzliche Dermatika wie HAMETUM oder KAMILLOSAN, deren Nutzen klinisch unzureichend belegt ist. Kontaktdermatitiden gegen Pflanzenextrakte kommen vor. Wirkstofffreie Basiszubereitungen (p-t 97, Seite 308) dienen als zweckmäßige Alternative.

17. Durchblutungsfördernde Mittel: Mit fünf Worten kennzeichnet ein Editorial die sinnvollen Maßnahmen: "Stop smoking and start walking" (a-t 12 [1988], 103). Konsequentes Gehtraining (bei der Mehrheit der Patienten durchführbar) verlängert die maximale Gehstrecke meist besser als Naftidrofuryl (DUSODRIL u.a.) oder Pentoxifyllin (TRENTAL, CLAUDICAT u.a.). Die für "Durchblutungsförderer" gegen Plazebo erfassten statistisch signifikanten Befunde bleiben klinisch ohne Relevanz.6

18. Expektorantien: Ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist die Basis der Expektoration. Medikamente dienen allenfalls als Adjuvantien. Offen bleibt, ob sie den Verlauf von Lungenerkrankungen überhaupt relevant beeinflussen. Ihre Anwendung bleibt von zweifelhaftem Nutzen und somit entbehrlich.

19. Systemische Kortikosteroid-Kombinationen: Die Beimischung eines Lokalanästhetikums (z.B. in DEXA- PHLOGONT L, SUPERTENDIN-DEPOT-N) erübrigt sich bei korrekter intraartikulärer Injektionstechnik und bei anderen Applikationsformen.6

20. Grippemittel: Für Erwachsene aus der Verordnungsfähigkeit ausgenommen (Negativliste), für Kinder entbehrlich. Hauptsächlich werden fragwürdige homöopathische Komplexpräparate vom Typ MEDITONSIN H, GRIPP-HEEL oder NISYLEN verordnet.

21. Sonstige Gynäkologika: Das Kälbermilz-Ultrafiltrat SOLCOSPLEN (a-t 12 [1991], 115) oder homöopathische Komplexmittel wie MASTODYNON N und KLIMAKTOPLANT werden häufig verordnet, ohne dass sich auch nur "Ansätze für eine pharmakologisch begründete Therapie erkennen lassen".6 Für Extrakte aus Mönchspfeffer (AGNUCASTON, AGNOLYT u.a.; a-t 2 [1992], 20) oder Cimicifuga (REMIFEMIN, KLIMADYNON u.a.) bleiben Nutzenbelege hinter den wissenschaftlich akzeptierten Maßstäben für einen Wirksamkeitsnachweis zurück. Im Klimakterium kann die zeitlich befristete Hormoneinnahme vertretbar sein (a-t 12 [1997], 128). Bei Dysmenorrhoe wirken Prostaglandinsynthesehemmer wie Ibuprofen (IBUBETA u.a.; p-t 97, Seite 583) im Gegensatz zu Pflanzenpräparaten zuverlässig.

22. Hämorrhoidenmittel: Zur symptomatischen Linderung sind einfache, evtl. wirkstofffreie Salbenzubereitungen sinnvoll und effektiv. Hygienemaßnahmen und Stuhlregulierung (siehe 27.) haben oberste Priorität.6 Kombinationen mit Lokalanästhetika wie HAEMO-EXHIRUD lassen sich durch reine Lokalanästhetika wie DOLOPOSTERINE N ersetzen. Stoffe mit besonderem allergenen Potential wie Perubalsam (z.B. in ANUSOL) sind zu meiden.

23. Hypnotika (Barbiturate und Kombinationen): Barbiturate sind als Schlafmittel überholt und ohne Marktbedeutung. Sie sind toxischer als Benzodiazepine wie z.B. Lormetazepam (NOCTAMID u.a.; p-t 97, Seite 693) oder sedierende Antihistaminika wie Diphenhydramin (NERVO OPT N u.a.; p-t 97, Seite 691).

24. Immunstimulantien: Statt pflanzlicher Immunstimulantien wie Echinacea (ECHINACIN, in ESBERITOX N u.a.) mit auffällig allergenen Eigenschaften (a-t 12 [1996], 123), lebensbedrohlichen Störwirkungen und unzureichend belegtem klinischen Nutzen empfehlen sich aktivierende nicht medikamentöse Maßnahmen zur Steigerung der körperlichen Belastungsfähigkeit. Bei über 65-jährigen bzw. chronisch Kranken kommt die Impfprophylaxe gegen Influenza-Viren in Betracht (a-t 11 [1997], 116).

25. Pflanzliche Kardiaka und Kombinationen: Weißdornextrakt (CRATAEGUTT, ORTHANGIN N u.a.) und ähnliche Phytotherapeutika sind trotz positiver Monographie der Kommission E bei Herzinsuffizienz wegen dürftiger Dokumentation des Nutzens nicht vertretbar, zumal es hierfür Arzneimittel wie ACE-Hemmer gibt, deren therapeutische Wirksamkeit eindeutig belegt ist. Preiswerte Herzglykoside wie Digoxin (DIGOXIN R.A.N. u.a.; p-t 97, Seite 169) dienen nur noch als Ergänzung zu ACE-Hemmern und Diuretika (a-t 4 [1997], 45).

26. Koronardilatatoren: Statt des überholten Vasodilatators Oxyfedrin (ILDAMEN; cave Ischämie durch Zunahme der Herzfrequenz) und dem unzureichend dokumentierten "Koronardilatator" aus der ehemaligen DDR Trapidil (ROCORNAL) sind wirksame Langzeitnitrate (p-t 97, Seite 229) sinnvoller.

27. Laxantien: Nicht medikamentöse Maßnahmen wie ballaststoffreiche Kost, ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und Bewegung sind Eckpfeiler der Prophylaxe und Behandlung von Verstopfungen. Die auch als Lebertherapeutika verwendete Laktulose (BIFITERAL u.a.) wird heute doppelt so häufig verordnet wie noch vor drei Jahren, ohne dass dies mit einer Zunahme hepatischer Enzephalopathien begründet werden könnte. Anscheinend handelt es sich um Ersatzverordnungen, da Abführmittel nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähig sind.

28. Lebertherapeutika: Chronische Lebererkrankungen lassen sich nur symptomatisch behandeln. Im Vordergrund "stehen daher meist Allgemeinmaßnahmen wie Alkoholkarenz und Ausschalten anderer Noxen, qualitativ und quantitativ ausgewogene Ernährung sowie Meiden starker körperlicher Belastung."6 Bei einer begrenzten Zahl von Patienten mit chronischer Hepatitis B bzw. C lässt sich die Virusvermehrung mit Alpha-Interferon (INTRON A, ROFERON-A) hemmen (vgl. a-t 12 [1996], 119), bei Hepatitis C eventuell in Kombination mit Ribavirin (VIRAZOLE).9 Mit hoch dosierter Ursodeoxycholsäure (URSO HEUMANN u.a.; p-t 97, Seite 50) kann der Krankheitsprozess primärer biliärer Zirrhosen verzögert und eine Lebertransplantation hinausgeschoben werden (a-t 7 [1994], 63). Andere Lebertherapeutika haben keinen gesicherten Nutzen.

29. Andere Lipidsenker: Für andere Lipidsenker als CSE-Hemmer und Anionenaustauscher lässt sich kein klinischer Nutzen darstellen - insbesondere nicht für SEDALIPID (a-t 7 [1997], 80).6 Bei leichteren Hyperlipidämien kommen nicht medikamentöse Verfahren (Diät) zum Zuge. In einer Langzeitstudie der WHO liegt die Gesamtsterblichkeit unter Clofibrat (REGELAN N u.a.) deutlich höher als in der Kontrollgruppe unter Plazebo (vgl. a-t 1 [1993], 18). Für die Clofibrinsäureester Etofibrat (LIPO-MERZ) und Etofyllinclofibrat (DUOLIP) fehlen ebenfalls Belege eines Vorteils. Nur für das Fibrat Gemfibrozil (GEVILON) ist eine Verringerung der Herzinfarkthäufigkeit über fünf Jahre von 4,1 auf 2,7 pro 100 behandelte Patienten beschrieben (a-t 10 [1994], 93), die sich jedoch fünf Jahre später nicht mehr nachweisen lässt. Auch auf Fibrate kann heute in aller Regel verzichtet werden.

30. Magnesiumpräparate: Wegen der weiten Verbreitung von Magnesium in der Nahrung ist ein alimentär bedingter Mangel bei üblicher Kost unwahrscheinlich. Eine krankhafte Hypomagnesiämie, die durch Tetanie in Folge gesteigerter neuromuskulärer Erregbarkeit auffällt, kann mit Magnesium per os (MAGIUM u.a.; p-t 97, Seite 127) korrigiert werden. Die starke Zunahme der Verordnungen in den letzten Jahren lässt sich nicht mit einer größeren Häufigkeit von Tetanien erklären und beruht auf unbelegten Modeindikationen wie Arteriosklerose, vegetativer Dystonie, psychosomatischen Beschwerden, Stress, Diätkuren, Alkoholmissbrauch, Durchblutungsstörungen, Thromboseprophylaxe und Lärmempfindlichkeit. Auf diese nicht qualitätsgesicherten Behandlungen kann verzichtet werden.

31. Migränemittel-Kombinationen: Zur Prophylaxe und Therapie der Migräne sind heute Einstoffpräparate Standard. Fixkombinationen sind zum Teil unterdosiert (z.B. Dihydroergotamin in ERGO-LONARID PD) oder enthalten Analgetika mit ungünstiger Nutzen-Risiko-Relation wie Propyphenazon (Schock; s. Seite 11) - z.B. in OPTALIDON SPEZIAL NOC, MIGRÄTAN S oder MIGRÄNE- KRANIT N. Alternativ kommen Parazetamol (DOROCOFF PARACETAMOL u.a.; p-t 97, Seite 639) oder Azetylsalizylsäure (ASS-OPT u.a.; p-t 97, Seite 634) in Betracht, ggf. in freier Kombination mit dem Prokinetikum Metoclopramid (GASTROTRANQUIL u.a.; p-t 97, Seite 42).

32. Motilitätssteigernde Kombinationspräparate: Für pflanzliche Vielfachkombinationen wie IBEROGAST lässt sich keine pharmakologische Begründung erkennen. Ihre Beliebtheit wird als "Ausdruck fehlender Therapiemöglichkeiten bei sogenannten ,funktionellen gastrointestinalen Beschwerden'"6 angesehen. In erster Linie kommen nicht medikamentöse Maßnahmen in Frage, ggf. Metoclopramid als Prokinetikum.

33. Mund- und Rachentherapeutika: Streptokokkeninfektionen erfordern die systemische Therapie (z.B. mit Penicillin V [PENHEXAL u.a.; p-t 97, Seite 455]), um Spätkomplikationen zu verhindern (a-t 2 [1996], 18). Abgesehen von Antimykotika zur gezielten Behandlung von Pilzinfektionen wie Amphotericin B (AMPHO-MORONAL) ist der Nutzen von Mund- und Rachentherapeutika zweifelhaft, auch der von Antiseptika (CHLORHEXAMED, CORSODYL u.a.). Die Mittel sind zu Lasten der GKV nicht verordnungsfähig.

34. Muskelrelaxantien-Kombinationen: Seit Marktrücknahme von Chlormezanon (in MUSKEL TRANCOPAL COMP., - C. CODEINO) im Oktober 1996 wegen schwerer Hautreaktionen (a-t 11 [1996], 115) haben Kombinationen keine Bedeutung mehr. Statt des ohne spezielle pharmakologische Begründung ausschließlich gegen Verspannungen der Skelettmuskulatur angebotenen teuren Tetrazepam (MUSARIL u. a.), das wie alle Benzodiazepine Abhängigkeits- und Entzugssymptome hervorrufen kann (a-t 2 [1997], 21), erachten wir Diazepam (TRANQUASE u. a.) als geeignet zur Substitution.

35. Neuropathie-Präparate: Für die massiv beworbenen Liponsäure-Präparate (THIOCTACID u.a.) fehlt unseres Wissens ein qualifizierter Wirksamkeitsnachweis. In Doppelblindstudien bleibt Liponsäure ohne objektiven Nutzen (a-t 11 [1996], 107; 12 [1996], 123). Bei den in Anwendungsbeobachtungen beschriebenen Besserungen sind Plazeboraten bis zu 60% zu berücksichtigen. Zum Teil als Neuropathie-Präparate bezeichnete Vitamin-B-Mischungen wie NEUROTRAT S, MILGAMMA NA u.a. sind nutzlos, sofern kein Vitamin B-Mangel vorliegt.6

36. Sonstige Ophthalmika: Für Mittel gegen den grauen Star wie ANTIKATARAKTIKUM N, VITREOLENT PLUS oder LENTONIT fehlen wissenschaftlich hinreichende Belege der Wirksamkeit (vgl. a-t 1 [1990], 5). Präparate wie Kalziumdobesilat (DEXIUM, DOBICA) erachten wir als teure Plazebos zur Behandlung der diabetischen Retinopathie. Wegen immunallergischer Störeffekte mit Fieber sowie Ösophagusverätzung fällt die Nutzen-Risiko-Abwägung negativ aus (a-t 6 [1992], 54). Laserbehandlung ist bei der diabetischen Retinopathie die einzig erfolgversprechende Therapieform, die Operation beim grauen Star. Ein Nutzen von Vitamin-A-Präparaten (OCULOTECT, VITAMIN-A-POS u. a.) erscheint ohne entsprechenden Mangel nicht wahrscheinlich.6

37. Pflanzliche Prostatamittel: Für häufig verordnete Phytopharmaka wie Sabalfruchtextrakt (TALSO, PROSTAGUTT u.a.), Beta-Sitosterin (AZUPROSTAT M, HARZOL u.a.), Brennnesselwurzelextrakt (BAZOTON UNO, UTK u.a.) sowie Kombinationen (PROSTAGUTT FORTE, CYSTO FINK u. a.) fehlen Langzeitstudien, die anhand klinisch relevanter Messgrößen einen therapeutischen Nutzen wahrscheinlich machen. Von einem hohen Plazeboeffekt von 40% bis 60% ist auszugehen. Bei fortgeschrittener Erkrankung gibt es keine Alternative zur Resektion (a-t 12 [1994], 114).* Statt der Einnahme umstrittener Arzneimittel ist beobachtendes Abwarten angebracht: "Nach fünfjähriger Beobachtung von Männern mit moderater Prostatahyperplasie zeigten 40% eine Besserung, 45% keine Änderung und nur 15% eine Verschlechterung."6 Zur kurzfristigen Linderung gravierender Symptome scheinen Alpha-Rezeptorenblocker wie Terazosin (FLOTRIN; p-t 97, Seite 374) erwägenswert.

*  Bei leichteren Stadien kann - nach Ansicht einer der Herausgeber - ein Therapieversuch angebracht ein.

38. Pflanzliche Psychopharmaka: Bei depressiven Verstimmungen ohne Krankheitswert kann in Einzelfällen die Verwendung von Johanniskrautextrakt (JARSIN, ESBERICUM u.a.) "akzeptiert werden"6. Mit ausgeprägten Plazeboeffekten ist zu rechnen. Eine Metaanalyse, die eine Wirksamkeit bei moderater Depression bestätigen soll, bleibt wegen zahlreicher Unzulänglichkeiten ohne Aussagekraft (a-t 8 [1996], 81). Noch dürftiger belegt ist der Nutzen des gegen Angst- und Unruhezustände verwendeten Kava-Kava-Extraktes (ANTARES, LAITAN u.a.). Auf eine Arzneitherapie dürfte überwiegend verzichtet werden können. Im Einzelfall kann kurzfristig beispielsweise ein Benzodiazepin (p-t 97, Seite 695) angebracht sein.

39. Rheuma-Externa: Der ungesicherte Nutzen äußerlich anzuwendender Antirheumatika kontrastiert auffällig mit der Beliebtheit ihrer Anwendung (jährlich über 800 Millionen Tagesdosierungen im Wert von über 400 Millionen DM). Für einige nicht steroidale Entzündungshemmer ist eine perkutane Absorption nachgewiesen. "Die therapeutischen Effekte sind im Ausmaß uneinheitlich."6 Die perkutane Anwendung geht zwar mit geringeren systemischen Störwirkungen einher. Lokale allergische Komplikationen können jedoch vorkommen. Reichen traditionelle Verfahren wie physikalische Wärmetherapie nicht aus, kommt die Einnahme von Antirheumatika wie Diclofenac (DICLO-ABZ u.a.; p-t 97, Seite 571) in Betracht. Sollte im Einzelfall ein Externum gewählt werden, sind die erheblichen Preisunterschiede zu berücksichtigen (Arzneimittelkursbuch 96/97, A.V.I. Berlin, 1996, Seite 1291).

40. Rhinologika-Kombinationen: Topische und systemische Kombinationen mit Alpha-Sympathomimetika (RINOFLUIMUCIL-S, VIBROCIL, SOLUPEN D, RHINOPRONT u.a.) werden sinnvollerweise durch den auf wenige Tage beschränkten Gebrauch von Einstoffpräparaten vom Typ Xylometazolin (XYLO VON CT u.a.; p-t 97, Seite 731) ersetzt (kleinste OP). Für homöopathische Kombinationen wie SINUSELECT, HEUSCHNUPFENMITTEL DHU und SINFRONTAL sind "spezifische pharmakologische Wirkungen ... nicht bekannt".6

41. Urologika (Kombinationen und sonstige): Nierentees zur unspezifischen Durchspülungstherapie wie HARNTEE 400, SOLUBITRAT N und NIERENTEE 2000 lassen sich problemlos durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr beispielsweise mit Tees aus dem Lebensmittelhandel ersetzen. Gefährlich wird das veraltete Therapiekonzept, wenn dadurch eine notwendige Antibiotikatherapie versäumt wird. "Groteskerweise wird die obsolete Durchspülungstherapie für die neuen Monopräparate (z.B. UROL-MONO) auch weiterhin als Anwendungsgebiet amtlich zugelassen."6 Die verbreitete Verwendung von E. coli-Fraktionen (URO-VAXOM u.a.) bei Harnwegsinfektionen entbehrt der wissenschaftlichen Logik (a-t 3 [1990], 27).

42. Venenmittel: Kompressionsstrümpfe sind bei sommerlichen Temperaturen wenig beliebt. Korrekt verwendet gelten sie jedoch als A und O in der Behandlung chronischer Venenleiden. Kostenträchtige Mittel wie VENORUTON, VENOSTASIN RETARD oder VENOPYRONUM TRIPLEX können die Kompressionstherapie weder ersetzen noch verbessern. Somit gibt es hierzu keine qualitätsgesicherte arzneitherapeutische Alternative (a-t 5 [1996], 47). Bei ausgeprägter Varikosis können operative Maßnahmen erforderlich sein.

43. Verdauungsenzym-Kombinationen: Mischpräparate wie ENZYM-LEFAX enthalten häufig zu wenig Pankreatin, um eine wirkliche Enzymsubstitution zu ermöglichen. Ausreichend dosierte Zubereitungen wie PANKREATIN STADA u. a. (p-t 97, Seite 79) stehen zur Verfügung. Mit Präparaten wie ENZYNORM FORTE lässt sich Magensäure weder ausreichend substituieren, noch ist dies notwendig.

44. Vitamin-E- und Vitamin-B-Kombinationen: Unsere Nahrung enthält fast immer ausreichende Mengen Vitamin E. Mangelzustände sind allenfalls bei Malabsorption denkbar. Ein definiertes Vitamin-E-Mangelsyndrom ist beim Menschen jedoch nicht fassbar. Die Einnahme größerer Mengen Vitamin E geht möglicherweise mit erhöhter Sterblichkeit einher (a-t 8 [1996], 81). Für Vitamin-E-Kombinationen vom Typ SPONDYLONAL beanspruchte Indikationen wie Wirbelsäulensyndrom oder Zervikalmigräne fehlen ausreichende Belege der klinischen Wirksamkeit. Fixe Vitamin-Kombinationen sind zu Lasten der GKV nicht verordnungsfähig (Ausnahme: Vitamin-D-Fluorid- Kombinationen). Zu Vitamin-B-Kombinationen siehe unter 35.

45. Xanthin-Kombinationen: Mischungen von Theophyllin und seinen Varianten (z.B. NEOBIPHYLLIN) erachten wir als bedenklich. Bei Laborkontrollen der Theophyllin-Plasmaspiegel werden Varianten wie Proxyphyllin nicht erfasst (a-t 1 [1994], 2). Zahlreiche Theophyllin-Einstoffpräparate (DURAPHYLLIN u.a.; p-t 97, Seite 749) stehen zur Verfügung.

Arzneimittel ohne Indikationsgruppierung: Diese Restgruppe ohne spezifische Indikationsangaben sollte ursprünglich in einer separaten Tabelle des AVR aufgegliedert und erläutert werden. Auch diese musste mit dem gesamten Kapitel der umstrittenen Arzneimittel geschwärzt werden, so dass die Hersteller diese Information komplett unterdrückt haben.


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